Outils de Santé Publique pour MISP & Co

Grippe A(H1N1) ou grippe porcine : ressources et outils

Pierre-Yves Bello — 2009-05-02T08:07:51Z

Cette article vise à fournir des liens utiles aux professionnels de santé publique concernant l'épidémie de grippe A(H1N1). Vos remarques et suggestions sont bienvenues.

Première mise en ligne : 02/05/2009, dernière mise à jour : 13/05/2009

Les autorités sanitaires de plusieurs pays du Monde ont confirmé des cas d'infection humaine par un nouveau virus grippal influenza A(H1N1) (« Novel virus »). Ce virus est différent du virus A(H1N1) de grippe saisonnière, virus d'origine humaine qui circule habituellement. Une transmission de ce nouveau virus de personne à personne est confirmée dans plusieurs pays.

Virologie

Un texte didactique sur les méthodes de diagnostic des virus (Pr Lafon, Bordeaux)

Le virus de la grippe

Un cours de virologie de troisième année de médecine sur myxovirus et autres virus respiratoires par des professeurs de l'université de Lille.

Une série d'articles scientifiques en français sur la famille des Orthomyxoviridae (correspond essentiellement aux virus de la grippe) proposés par le site de l'ENS de Lyon.
Présentation générale de la famille des Orthomyxoviridae : Cet article résume les principales caractéristiques générales des Orthomyxoviridae (virus responsables de la grippe) en ce qui concerne leur classification, leur structure et leur cycle viral.
Epidémiologie des Orthomyxoviridae : Après une présentation rapide des trois genres de virus de la grippe, les données épidémiologiques et les mécanismes qui les sous-tendent sont exposés, pour conclure sur les risques de pandémie humaine liés à l'Influenzavirus A H5N1.
Les modèles animaux et les bases de la virulence des virus de la grippe (Influenzavirus A) : D'un niveau assez élevé, ce document expose les modèles animaux les plus utilisés pour étudier la pathogenicité des virus de la grippe du genre Influenzavirus A, puis les données récentes concernant les principaux déterminants de la pathogénicité de ce virus, et en particulier du sous-type H5N1.

Eléments cliniques et thérapeutiques

Diagnostiquer une grippe, argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient (document pdf de 6 pages du collège de maladies infectieuses et tropicales, 2008). Un rappel simple de la présentation clinique de la grippe commune et de la conduite à tenir.

Orthomyxoviridae : Traitements prophylactiques et curatifs de la grippe : Cet article récapitule les traitements préventifs (vaccins) et curatifs (antiviraux) existant pour les virus de la grippe (Orthomyxoviridae), et les recherches actuelles.

Les antiviraux en cas de pandémie grippale (Afssaps)
Agence Européenne du Médicament : Rapport européen public d'évaluation (EPAR) Tamiflu. Résumé à l''attention du public. Un Dossier Tamiflu complet est également disponiblesur le site de l'EMEA.
Oseltamivir (article de l'encyclopédie Wikipédia)
Notice canadienne d'information grand public sur l'oseltamivir

Textes officiels appliqués en France

Le plan de lutte contre une pandémie : Ce plan publié par le gouvernement français est structuré en trois parties : 1e partie : les principes d'action et les dispositions d'organisation ; 2e partie : les fiches d'aide à la décision ; 3e partie : le tableau récapitulatif des mesures, précisant les ministères chargés de les préparer et de les mettre en œuvre. (pdf, 88 pages, 20 février 2009)
Les fiches techniques du plan : Ces fiches décrivent précisément l'organisation des soins et les mesures à adopter dans différents secteurs d'activité. Chaque collectivité, chaque entreprise, chaque administration y trouvera des éléments nécessaires à sa propre préparation. Découpées en huit chapitres, elles couvrent tous les champs de la lutte contre une pandémie grippale (pdf, 135 pages, mars 2008).

Fiche D.1 – A. Grippe au virus émergent A/H1N1 - Conduite à tenir en présence d'un malade ou d'une personne suspectée d'être contaminée en période d'alerte pandémique (avril 2009)
Fiche D.2 - Prise en charge des malades détectés sur le trajet de leur arrivée en France (voies aériennes et maritimes, avril 2009)

Guide sur l'organisation des soins en situation de pandémie grippale annexé à la circulaire (pdf, 128 pages, mars 2007). Pour une présentation synthétique de ce document, voir cet article.

Réglement sanitaire international : Depuis le 15 juin 2007, le Règlement sanitaire international (2005) a commencé à être appliqué dans le monde entier. Cet accord juridiquement contraignant contribue dans une large mesure à la sécurité sanitaire internationale en fournissant un nouveau cadre pour coordonner l'action en cas d'événements pouvant constituer une urgence de santé publique de portée internationale et rendra tous les pays mieux à même de déceler, d'évaluer, de signaler les menaces pour la santé publique et d'y faire face.

Epidémiologie

InVS (12/05) : Bulletin épidémiologique du 12/05-11h : Monde 5269 cas et 61 décès. France 13 cas confirmés, 7 cas probables.

InVS (08/05) :

Bulletin épidémiologique du 9 mai 2009 12h00. Monde : 3651 cas confirmés, 48 décès. France : 12 cas confirmés et 4 cas probables.
Bulletin épidémiologique 8 mai 2009 12h30. Monde : 2966 cas confirmés, 46 décès. France : 12 cas confirmés dont 2 ce jour et 3 cas probables.
Carte monde et Europe (2009-05-08)

NEJM (07/05) : Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. Une description fouillée de 642 cas de grippe survenus aux Etats-Unis entre le 15 avril et le 5 mai publié par le New England Journal of Medicine (en anglais).

InVS (06/05) : Grippe A(H1N1) : 7 cas confirmés en France

InVS (06/05) : Bulletin épidémiologique grippe A(H1N1) - 16 heures-

OMS (05/05) : Grippe A(H1N1) – bulletin n°15

InVS (05/05) : Données sur la situation de la grippe due au nouveau virus A(H1N1), New York. A ce propos, on peut également consulter la publication des CDC dans le MMWR (en anglais) : Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Infections in a School — New York City, April 2009

InVS (04/05) : Grippe A(H1N1) : l'InVS confirme deux nouveaux cas en France

Point InVS (01/05) : Cas humains de nouvelle grippe A(H1N1) Point InVS du 1er Mai 2009

Bulletins quotidiens sur la situation épidémiologique du Ministère français de la Santé

Dossier OMS sur la grippe porcine, les bulletins épidémiologiques de l'OMS sont disponibles à droite de la feuille d'accueil.

Mesures de gestion

Définition de cas de grippe A (H1N1) « mexicaine » (7 mai 2009, site InVS)

Conduite à tenir en cas de suspicion d'infection au virus émergent H1N1(A/H1N1/California/04/2009) (pdf, 28/04/2009, site InVS).

Les personnes qui répondent aux critères de la définition de cas possible doivent contacter le centre 15.
Il est recommandé d'hospitaliser dans l'établissement le plus proche les cas possibles avec mise en œuvre d'isolement respiratoire et d'un traitement par un inhibiteur de la neuraminidase, en attente d'une confirmation ou d'une infirmation biologique du diagnostic de grippe.
Les contacts étroits des cas possibles doivent rester à domicile et éviter les contacts avec des personnes extérieures. En cas d'apparition de fièvre ou de signes respiratoires, ils doivent contacter le centre 15 pour une évaluation de leur situation

Affiches et tracts d'information, fiches de traçabilité du Ministère français de la Santé

Informations grand public

Informations sur l'épidémie au 0.825.302.302 ou + 33.1.53.56.73.23 depuis l'étranger. Informations pour les voyageurs au 01.45.50.34.60.

Campagne d'information concernant l'épidémie de grippe A/H1N1 du Ministère français de la Santé (lancée le 5 mai 2009).

Un spot TV
Des spots radios
Des affiches

Info pandémie grippale (site du Ministère français de la Santé)

Conseils aux voyageurs du Ministère français de la Santé

Dossier de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) sur la grippe A(H1N1)

Questions et réponses sur la grippe humaine d'origine porcine (services de santé du Québec)

Pour aller plus loin

Dossier grippe sur le site de l'Institut de Veille Sanitaire

Dossiers grippe porcine et grippe aviaire du Ministère français de la Santé

Dossier OMS sur la grippe A(H1N1)

Le site de l'agence européenne de controle des maladies (ECDC, uniquement en anglais))

Dossier H1N1 du New England Journal of Medicine (en anglais)

Le site de l'agence américaine de controle des maladies dédié à la grippe H1N1 (en anglais, ou en espagnol)

Dossier RESE sur la grippe aviaire (attention, accès restreint, Intranet Ministère de la Santé)

S'informer de la situation internationale : Promed-mail (en anglais)

La rubrique virologie du site du département de biologie de l'ENS de Lyon

Grippe aviaire et homme : site CNRS/INIST

Article grippe sur Wikipédia

Article Grippe A (H1N1) de 2009 sur Wikipédia

Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche

Pierre-Yves Bello — 2009-04-11T12:43:00Z

En septembre 2008, le Haut Conseil de la Santé Publique a actualisé le rapport du CSHPF de septembre 2006 sur la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Outre des rappels d'épidémiologie, de clinique, de thérapeutique et de prophylaxie on y trouve des orientations claires sur ce qu'il faut faire face aux différentes situations possibles impliquant un ou plusieurs cas d'infections par Bordetella pertussis. Cet article propose de larges extraits de ce texte et plusieurs liens Internet à propos de la coqueluche.

Première mise en ligne : le 6 avril 2007. Dernière mise à jour : le 11 avril 2009.

Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche (Haut Conseil de Santé Publique, 05/09/2008)

Ce rapport est structuré en cinq parties :
Epidémiologie, modes de transmission et surveillance
Manifestations cliniques, diagnostic et traitement
Moyens de prévention
Conduite à tenir
Adresses utiles

Nous présentons des extraits des trois premièrs parties avec quelques liens en direction d'une partie des références utilisées et l'intégralité de la quatrième partie.

Epidémiologie, modes de transmission et surveillance de la coqueluche

Depuis 1986, la coqueluche n'est plus une maladie à déclaration obligatoire. Mais depuis 2001, les infections nosocomiales de coqueluche doivent être signalées aux CClin et Ddass qui transmettent ensuite le signalement à l'InVS.

En France, en 2000, la couverture vaccinale à deux ans est de 97% pour trois doses et au moins de 87% pour trois doses et un rappel (Antona et coll, Eurosurveillance, 2003)

Toutefois, il existe une persistance de la circulation de la bactérie de la coqueluche (Bordetella pertussis) en France. Celle-ci provoque des pathologies parfois sévères et peut entrainer des décès. De 1979 à 2005, la coqueluche apparaît en cause principale de décès sur 113 certificats. 88 % des décès sont survenus chez les enfants de moins d'un an.

En 1993, un Centre national de référence (CNR) a été mis en place à l'Institut Pasteur : il assure l'identification et la surveillance des souches qui lui sont adressées par les laboratoires français et contribue à la surveillance.

Depuis 1996, le réseau Renacoq permet de surveiller les formes pédiatriques sévères. Le bilan des dix ans de fonctionnement du réseau ne montre pas d'augmentation du nombre de cas rapportés depuis 1996. Par contre, il confirme le poids de la maladie chez les nourrissons de moins de 3 mois avec une incidence moyenne nationale estimée à 276/100 000. Entre 1996 et 2005, le réseau a identifié 32 décès. La majorité (88 %) est survenue chez des nourrissons de moins de 3 mois. Dans la même période, parmi les enfants de moins de 6 mois, 1598 enfants ont été hospitalisés dont 17% en réanimation. Dans l'entourage du malade, la source de contamination est retrouvée une fois sur deux. Les parents sont à l'origine de l'infection des enfants dans 55% des cas contre 25% pour la fratrie. (Bonmarin et coll, Eurosurveillance-2007).

Les adolescents et les adultes servent de réservoir comme l'ont montré plusieurs études réalisées en France ou dans d'autres pays vaccinateurs. Une étude menée dans la région parisienne montre que 32% des adultes suivis pour une toux persistante de plus de 7 jours ont eu une coqueluche confirmée au laboratoire (Gilberg et al, J inf dis, 2002). Le taux d'incidence annuel a été estimé à 884 cas/100 000.

La transmission de la coqueluche est aérienne et se fait au contact d'un sujet malade (toux). Elle est essentiellement intra-familiale ou bien intra-collectivités (écoles). Dans tous les cas, une enquête doit être menée autour du sujet malade pour dépister les contaminateurs et les cas secondaires. Cette enquête a plusieurs intérêts. Elle permet d'étayer le diagnostic clinique en retrouvant une notion de contage. Elle permet parfois de confirmer indirectement le diagnostic du cas index en détectant la bactérie par culture ou PCR chez les cas secondaires qu'il a contaminés. Elle permet également, en traitant rapidement les autres malades, de réduire la propagation de la maladie, notamment chez les sujets à risque : nouveau-nés et nourrissons, femmes enceintes, asthmatiques, etc. Enfin et surtout, elle permet de proposer une prophylaxie à une partie des sujets contacts asymptomatiques exposés. Le risque de contamination doit être considéré comme d'autant plus important que :
l'exposition aux secrétions émises lors de la toux est prolongée et répétée ;
elle se déroule dans une enceinte fermée de petite dimension ;
le contaminateur se trouve dans une phase plus précoce de sa maladie.

La contagiosité est maximale pendant la phase catarrhale, puis diminue avec le temps et peut être considérée comme nulle après 3 semaines sans traitement antibiotique ou après 5 jours de traitement antibiotique efficace (voire 3 jours selon le traitement).

Manifestations cliniques, diagnostic et traitement de la coqueluche

Manifestations cliniques L'expression clinique de la coqueluche est variable selon les sujets et on distingue plusieurs formes cliniques.

La forme classique typique de l'enfant non vacciné
La forme clinique du petit nourrisson non vacciné (âge < 6 mois)
La forme clinique de l'enfant anciennement vacciné et de l'adulte

Diagnostic clinique : Il repose essentiellement sur trois critères : le déroulement de la maladie, le caractère de la toux et l'identification de contaminateurs.

Diagnostic biologique :

Le diagnostic biologique est souvent utile dans les populations vaccinées car la maladie est plus rare mais surtout souvent cliniquement atypique.

La Culture : La confirmation diagnostique repose en priorité, quand cela est possible, sur l'isolement en 5-7 jours de la bactérie sur des milieux spéciaux spécifiques des bordetelles. Le prélèvement biologique le plus approprié est l'aspiration nasopharyngée qui doit être réalisée le plus précocement possible. La spécificité de la culture est voisine de 100 %. La culture doit être entreprise uniquement dans les deux premières semaines de la maladie. Sa sensibilité est de 50 à 60 % au début de la maladie (1ère semaine de toux) et diminue très rapidement, surtout sous antibiotiques. La culture doit être maintenue pour envoi au Centre national de référence de la coqueluche et autres bordetelloses, dans le strict respect de la réglementation en vigueur sur les modes d'acheminement des échantillons biologiques, afin d'analyser l'évolution des souches circulantes.

La PCR (Polymerase Chain Reaction) en temps réel (PCR) : PCR et culture sont réalisées à partir d'un prélèvement nasopharyngé unique. La détection de l'ADN bactérien est plus sensible que la culture et permet de déceler le germe jusqu'à trois semaines après le début de la toux. Une réunion internationale d'experts a permis d'établir des recommandations en 2005 concernant le traitement de l'échantillon biologique, l'extraction d'ADN et la réalisation des PCR en temps réel. Ces recommandations sont maintenant suivies en France par le CNR et par des laboratoires d'analyse médicale, notamment les laboratoires hospitaliers du réseau Renacoq. Ces laboratoires réalisent tous régulièrement des contrôles de qualité. Cette méthode de diagnostic n'est, à ce jour, pas remboursée par la sécurité sociale, en raison de l'absence de kits commerciaux qui sont néanmoins en cours d'évaluation. Ceci limite son emploi en ambulatoire.

La sérologie : Une sérologie ne peut avoir d'intérêt qu'après trois semaines de toux et n'est interprétable que chez les sujets n'ayant pas reçu de vaccin contre la coqueluche depuis au moins trois ans. Seule la mesure des anticorps antitoxine pertussique doit être réalisée car ce sont les seuls spécifiques d'une infection à B. pertussis.

En pratique : Le diagnostic clinique et biologique n'est pas facile et les faux signaux sont fréquents. Il faut donc obtenir les informations suivantes avant de valider le diagnostic de coqueluche :

Description clinique du cas :
1. Date de début des signes
2. Caractéristiques de la toux : durée, quintes, vomissements post-toux, toux à prédominance nocturne
3. Notion de contage avec durée d'incubation longue compatible (7 à 21 jours)
4. Statut vaccinal avec, en particulier, la date de la dernière injection.
Confirmation biologique pour tous les cas isolés quand cela est possible, ou des premiers cas secondaires en situation de cas groupés :
1. Pour les nouveau-nés et nourrissons hospitalisés, le diagnostic de choix est le diagnostic direct, culture et PCR. La culture doit être réalisée en parallèle avec la PCR afin de poursuivre l'analyse de l'évolution des souches. La sérologie n'a aucun intérêt pour ce groupe de patients.
2. Pour les enfants, les adolescents et les adultes :
  1. si le malade tousse depuis moins de 21 jours, le diagnostic direct par PCR doit être pratiqué. La recherche d'anticorps anti-PT ne peut être utilisée car il n'y a pas encore le plus souvent d'ascension des anticorps ;
  2. si le malade tousse depuis 21 jours ou plus, il n'est plus possible de faire un diagnostic direct par PCR. Dans ce cas, un diagnostic indirect du cas index peut être réalisé en pratiquant une PCR sur les cas secondaires qu'il aurait contaminés. (...)

Au total, la PCR, bien que non remboursée à ce jour en l'absence de kits commerciaux disponibles (en cours d'évaluation), est actuellement la méthode de référence pour le diagnostic de coqueluche. La sérologie doit être délaissée car sa fenêtre d'utilisation est très restreinte et la majorité des kits commerciaux utilisés en ville ne sont pas validés.

Une toux évoluant depuis plus de 7 jours doit, devant les éléments suivants et en l'absence d'une autre étiologie, faire évoquer le diagnostic de coqueluche :
toux nocturne, insomniante avec des quintes évocatrices c'est-à-dire aboutissant à une reprise inspiratoire difficile associée à :

un chant du coq,
des vomissements,
un accès de cyanose voire des apnées,
ou une hyper lymphocytose, depuis plus de 8 jours ;
la notion de contage avec une durée d'incubation compatible (7 à 21 jours)

La confirmation biologique est globalement souhaitable, notamment quand le diagnostic clinique est insuffisant ou quand le patient, par son terrain clinique et/ou psychologique, a besoin d'une confirmation du diagnostic. Elle est indispensable quand de nombreux sujets à risque ont été exposés et que des mesures de contrôle conséquentes sont à mettre en place autour du cas ou des cas groupés. Elle repose en priorité sur la culture et la PCR qui est la méthode de référence pour les sujets toussant depuis moins de 21 jours et pour les cas secondaires qu'ils ont contaminés si le cas index tousse depuis 21 jours ou plus. Si les tests n'ont pas été pratiqués ou s'ils l'ont été à une mauvaise période, il faut refaire des tests biologiques selon les modalités décrites en 2.2.3 du rapport.

Traitement

Hospitalisation : Les principaux progrès concernant le traitement de la coqueluche ont, en fait, été réalisés par la prise en charge hospitalière des jeunes nourrissons. L'hospitalisation est justifiée pendant la phase aiguë pour mettre en place une surveillance cardio-respiratoire et un nursing adapté : aspirations régulières, position proclive, fractionnement des repas voire gavage, oxygénothérapie...
Traitement antibiotique : Le traitement antibiotique reste indiqué dans les 3 premières semaines d'évolution. Le groupe de travail anti-infectieux de l'Afssaps (GTA) et la commission d'AMM ont validé le remplacement dans le traitement de la coqueluche de l'érythromycine par la josamycine, la clarithromycine et l'azithromycine (article D Floret). Une expertise Cochrane récente incite à un choix préférentiel de ces deux dernières molécules (résumé de l'expertise Cochrane).

Le traitement antibiotique permet de réduire rapidement la contagiosité et d'autoriser le retour en collectivité après 5 jours de traitement (ou 3 jours si le malade est traité avec l'azithromycine). Par contre, l'influence de l'antibiothérapie sur l'évolution de la maladie n'est pas démontrée.

Moyens de prévention

Vaccination

Chez les enfants : La primovaccination comporte trois injections à réaliser à partir de 2 mois et à un mois d'intervalle. Dans la mesure du possible, elle ne doit pas être différée pour permettre aux nourrissons, population la plus susceptible de faire des formes sévères, d'être le plus vite protégés contre la maladie. La primovaccination est suivie d'un rappel à l'âge de 16-18 mois. (...). Le calendrier vaccinal français a introduit en 1998 un rappel de vaccin coquelucheux entre 11 et 13 ans. Ce rappel est destiné à protéger indirectement le nourrisson en prolongeant la protection des adolescents et jeunes adultes qui l'entourent. Il s'effectue avec le vaccin coquelucheux acellulaire combiné au dTPolio. Le choix de l'âge de 11-13 ans pour ce rappel a été pris sur des considérations épidémiologiques qui comprennent, entre autres, le faible nombre de cas observés dans la tranche d'âge de 5 à 11 ans. Il n'y a donc pas lieu, conformément au calendrier vaccinal, d'administrer un rappel à 5-6 ans. En outre, l'attention doit être attirée sur le fait que la multiplication des doses vaccinales avec le vaccin anticoquelucheux acellulaire expose aux risques d'effets indésirables essentiellement locaux. Le calendrier vaccinal 2008 recommande qu'un rattrapage soit proposé à 16-18 ans aux adolescents ayant échappé au rappel de 11-13 ans ; il recommande également, pour les enfants qui ont reçu hors recommandation un rappel coquelucheux à l'âge de 5-6 ans, que le rappel coquelucheux de 11-13 ans soit différé et qu'un vaccin quadrivalent dTcaPolio soit proposé à l'âge de 16-18 ans.

Vaccination de l'adulte : Tout comme le rappel des adolescents, ce rappel est destiné à protéger indirectement le nourrisson en prolongeant la protection de son entourage. Depuis 2004, le calendrier vaccinal recommande la vaccination des professionnels de santé en contact avec des nourrissons et celle des futurs parents. Devant les difficultés d'application de la stratégie dite du cocooning, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) dans son avis du 19 mars 2008 a recommandé qu'en complément de cette stratégie (élargie désormais à l'entourage proche du nourrisson de moins de 6 mois), une dose de vaccin tétravalent dTcaPolio soit proposée aux adultes n'ayant pas reçu de vaccin anticoquelucheux depuis plus de dix ans, notamment à l'occasion du rappel décennal de 26-28 ans. Dans ces circonstances, le délai minimal séparant l'administration du vaccin dTcaPolio avec la dernière dose de vaccin comportant les valences dT est ramené à deux ans. Par ailleurs, les recommandations de vaccination en milieu professionnel ont été étendues à tous les professionnels de santé et aux professionnels de la petite enfance. Le délai de deux ans séparant l'administration du vaccin dTcaPolio avec la dernière dose de vaccin comportant les valences dT est ramené à 1 mois en situation de cas groupés.

En l'état actuel des connaissances, notamment sur la durée de protection et la tolérance de doses répétées en cours d'évaluation, il n'y a pas lieu d'administrer plus de une dose de vaccin coquelucheux chez l'adulte

Eviction L'éviction d'une collectivité sert à éviter les cas secondaires : haltes-garderies, crèches familiales ou collectives, hôpitaux, écoles… Il faut veiller particulièrement à l'application de ces mesures dans les collectivités susceptibles d'accueillir de très jeunes enfants ou des enfants non vaccinés. Dans les établissements d'enseignement et d'éducation publics et privés, les centres de vacances et de loisirs, les durées et conditions d'éviction et les mesures de prophylaxie à l'égard des élèves et du personnel en cas de maladie contagieuse sont énoncées dans l'arrêté du 3 mai 1989. Les bases réglementaires d'application de ces mesures sont en cours de révision. Dans ce cadre, un groupe de travail du Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) a révisé la liste des maladies transmissibles. Il a résulté de ces travaux un guide des conduites à tenir en cas de maladie transmissible dans les collectivités d'enfants dans lequel il est recommandé, pour la coqueluche, une éviction du malade pendant 5 jours après le début d'une antibiothérapie par un macrolide (3 jours si le malade est traité avec l'azithromycine) ou en cas de contre indication, par un autre antibiotique efficace.

En pratique, il est souhaitable d'exclure les cas (cf. paragraphe 4.1du rapport) tant que le diagnostic n'aura pas été infirmé et en cas de confirmation, tant que le malade n'a pas reçu 5 jours de traitement antibiotique (délai pouvant être ramené à 3 jours selon l'antibiotique prescrit). De même, les membres symptomatiques de la famille d'un cas confirmé devraient éviter l'accès à la collectivité tant qu'ils n'auront pas été traités par 3 ou 5 jours d'antibiotiques. Dans les collectivités d'adultes, les mêmes règles devraient être suivies. Cette éviction peut s'étendre à 3 semaines après le début de la toux si le patient ne reçoit aucun traitement antibiotique efficace.

Antibioprophylaxie Des études prouvent l'efficacité des macrolides pour éviter la transmission du germe aux sujets contacts. Les règles d'utilisation sont identiques à celles préconisées pour le traitement curatif. Le traitement prophylactique doit être administré le plus tôt possible après le contage et, au maximum, 21 jours après le dernier contact avec un cas index en période de contagiosité.

Conduites à tenir selon les situations

Définitions

Cas suspect de coqueluche : Un cas est suspect s'il présente une toux insomniante nocturne avec des quintes évocatrices, c'est-à-dire aboutissant à une reprise inspiratoire difficile ou un chant du coq ou des vomissements ou un accès de cyanose voir une apnée ou associées à une hyper lymphocytose, depuis plus de 8 jours, et en l'absence d'une autre étiologie (cf. 2.2.3).

Cas confirmé de coqueluche : Un cas suspect est confirmé s'il présente :

Une toux avec quintes évocatrices d'au moins 14 jours en l'absence d'une autre étiologie = Cas clinique
ou une culture positive et/ou une PCR positive (une sérologie positive rentre dans les critères uniquement si celle-ci est pratiquée correctement, cf. 2.2.2 ) = Cas confirmé biologiquement
ou si un de ses contacts dans les 3 semaines avant le début de sa toux (contaminateur potentiel) a été confirmé biologiquement ou si une personne en contact avec lui pendant sa période de contagiosité (cas secondaire potentiel) a été elle aussi confirmée au laboratoire.= Cas confirmé épidémiologiquement

Cas groupés de coqueluche : Sont considérés comme cas groupés au moins 2 cas confirmés (clinique, biologique ou épidémiologique) de coqueluche contemporains ou successifs (séparés par une période d'incubation compatible avec une transmission directe, soit de 10 jours avec des extrêmes de 7 à 21 jours) et survenant dans une même unité géographique (classe, école, service hospitalier, entreprise …).

Population exposée : La population exposée comprend toutes les personnes en contact avec le cas pendant sa phase contagieuse, à savoir 3 semaines après le début de ses signes ou jusqu'au 5e jour de traitement par un antibiotique adapté (ou 3e si le malade est traité avec l'azithromycine). On distingue parmi la population exposée :

Contacts proches : Personnes vivant sous le même toit (famille, chambrée d'internat…) ; Flirt ; Tous les enfants et personnels de la section en crèche et halte-garderie ; Tous les enfants et personnes exposés au domicile des assistantes maternelles et des crèches familiales.
Contacts occasionnels : autres sujets ayant eu un contact face à face ou prolongé avec le cas : En milieu scolaire, enfants et adultes partageant la même classe ; En milieu professionnel, personnes partageant le même bureau ou travaillant dans la même équipe ; Amis et personnes partageant plusieurs fois par semaine les mêmes activités ; En établissement de santé, toutes les personnes ayant reçu des soins d'un membre du personnel atteint, ainsi que ses collègues ayant des contacts face à face ou prolongés avec lui ; En établissement de santé, tous les personnels de soin et tous les patients exposés pendant sa phase contagieuse à un patient ayant la coqueluche.

Sujet à risque : Sont considérés à risque :

les sujets susceptibles de faire des formes graves de coqueluche ou de décompenser une pathologie sous-jacente : nourrissons non protégés par la vaccination, sujets souffrant de pathologie respiratoire chronique (asthme, BPCO…), immunodéprimés ;
les personnes en contact avec ces sujets fragiles : femmes enceintes, parents ou fratrie de nourrissons non vaccinés…

Sujet protégé : Sont considérés comme protégés par la vaccination contre la coqueluche :

Les enfants de 16 mois ou moins ayant reçu 3 doses de vaccin ;
Les enfants de plus de 16 mois ayant reçu 4 doses de vaccin et dont la dernière dose remonte à moins de 5 ans ;
Les adolescents et adultes dont la dernière dose remonte à moins de 5 ans.

Mesures concernant le cas La précocité du diagnostic et de la prise en charge des premiers cas est essentielle pour limiter la transmission. Il est recommandé au clinicien ayant confirmé un cas de coqueluche de prendre les mesures suivantes :

L'hospitalisation est recommandée pour les cas âgés de 0 à 3 mois, et selon la tolérance clinique après l'âge de 3 mois.

Isolement respiratoire :

A la maison : éviter le contact avec les nourrissons non ou insuffisamment protégés, c'est à dire : Les nourrissons de 0 à 16 mois n'ayant pas reçu 3 injections de vaccins. Les nourrissons âgés de plus de 16 mois n'ayant pas reçu 4 doses de vaccins.
En collectivité d'enfants : éviction du malade de la collectivité, le retour n'est autorisé dans la collectivité qu'après 5 jours de traitement par un antibiotique adapté (3 jours si le malade est traité avec l'azithromicine).
En cas d'hospitalisation du malade : chambre seule (pendant les 5 premiers jours de traitement par un antibiotique adapté ou 3 jours si le malade est traité avec l'azithromicine).
En milieu professionnel : le retour du malade n'est recommandé qu'à la fin de la période de contagiosité soit après 3 semaines de toux ou 5 jours d'antibiothérapie adaptée (ou 3 jours si le malade est traité avec l'azithromicine).

Conduite à tenir dans l'entourage d'un cas (enfant ou adulte) de coqueluche

Il est recommandé au clinicien d'identifier la population exposée au cas pendant sa phase contagieuse et parmi elle, de : Rechercher des tousseurs. Un interrogatoire recherchera tout autre cas suspect qui nécessitera un examen médical, d'éventuels examens biologiques de confirmation et une prise en charge (isolement et traitement spécifique).

Prescrire une antibioprophylaxie aux sujets asymptomatiques non protégés par la vaccination
Pour les contacts proches :

Antibioprophylaxie à tous les enfants non ou mal vaccinés (ayant reçu moins de 3 ou 4 doses selon l'âge) ou ceux dont la dernière vaccination date de plus de 5 ans ;
Antibioprophylaxie à tous les adultes non vaccinés ou dont la dernière vaccination contre la coqueluche remonte à plus de 5 ans. Cette recommandation est justifiée par un risque élevé de transmission du fait de la promiscuité avec le cas de coqueluche et d'une diminution non quantifiable de l'efficacité vaccinale au-delà de 5 ans.
Pour les contacts occasionnels :
Antibioprophylaxie uniquement des sujets à risque non protégés par la vaccination : nourrissons non ou incomplètement vaccinés, femmes enceintes, sujets atteints de maladies respiratoires chroniques (asthme, BPCO,...), immunodéprimés, entourage de nourrissons non encore vaccinés.

La prophylaxie n'a d'intérêt pour éviter les cas secondaires que si la période d'incubation n'est pas dépassée. Si le dernier contact potentiellement contaminant remonte à plus de 21 jours, la prophylaxie n'est plus nécessaire, le risque de développer la maladie à partir de cet épisode étant nul.

Mettre à jour les vaccinations de la population exposée, selon le calendrier vaccinal, pour les enfants et les adolescents comme pour les adultes. En l'absence de vaccin coquelucheux non combiné, force est de recourir à un vaccin combiné. Si un enfant a reçu un vaccin dT Polio depuis moins de 5 ans, il est recommandé d'utiliser un vaccin combiné faiblement dosé en anatoxine diphtérique et de surveiller la tolérance (Repevax®, Boostrixtetra®). Chez l'adulte, il est recommandé de respecter un intervalle minimal de deux ans avec un vaccin comportant les valences diphtérie et/ou tétanos.

Informer la population exposée :
en demandant au patient ou aux parents d'un enfant malade d'aviser de la maladie le plus rapidement possible leur entourage familial, social ou professionnel, afin que ces personnes consultent leur médecin traitant en cas d'apparition de toux dans les 21 jours qui suivent le dernier contact, reçoivent une antibiothérapie le cas échéant et mettent à jour les vaccinations selon le calendrier vaccinal.
en demandant au patient de prévenir le plus rapidement possible sa médecine du travail, notamment s'il travaille dans un établissement de santé.

Situations particulière :

Dans les collectivités où la population à risque est nombreuse (crèche, maternité, établissements hospitaliers), et notamment s'il n'a pas été possible de confirmer le cas au laboratoire, il est souhaitable que les décisions concernant la mise en place d'une stratégie d'identification rapide des cas secondaires chez qui seront pratiquées une PCR ou une culture, l'application des mesures de prophylaxie, les mesures de surveillance à mettre en place pour surveiller l'apparition de nouveaux cas, fassent l'objet d'une concertation entre les personnels de terrain et une cellule d'expertise regroupant des épidémiologistes, le CNR, des infectiologues, pédiatres…

Crèches : Antibioprophylaxie de tous les nourrissons n'ayant pas reçu 3 ou 4 injections (selon l'âge) de vaccin et mise à jour des vaccinations selon le calendrier vaccinal. Antibioprophylaxie du personnel non protégé par une vaccination contre la coqueluche datant de moins de cinq ans et mise à jour des vaccinations du personnel en contact avec les cas. Information de la population exposée et surveillance de cette population pendant 3 semaines après la fin de la période de contagiosité du cas index à la recherche de nouveau cas pour prise en charge thérapeutique rapide.

Etablissements scolaires : Une enquête sera mise en place pour rechercher les tousseurs et déterminer parmi la population exposée les contacts proches et occasionnels. Elle sera suivie d'une information de la population exposée et de sa surveillance pendant 3 semaines après la fin de la période de contagiosité du cas index.

Un cas dans une classe ou une section : Antibioprophylaxie des sujets exposés à risque (notamment enfants et enseignants vivant avec un nourrisson non encore vacciné à la maison) non protégés par la vaccination. Mise à jour des vaccinations de l'ensemble des enfants et adultes, selon le calendrier vaccinal en vigueur. Information et surveillance de la classe par la médecine scolaire pour détecter de nouveaux tousseurs.
Collectivités d'enfants handicapés : Antibioprophylaxie étendue à tous les enfants non protégés à discuter avec la Ddass en fonction de la promiscuité avec le cas et du handicap des enfants. Mise à jour des vaccinations de l'ensemble des enfants et adultes, selon le calendrier vaccinal en vigueur. Information et surveillance de la collectivité pour détecter de nouveaux tousseurs.
Internats : Antibioprophylaxie de tous les contacts proches du cas non protégés par la vaccination. Antibioprophylaxie des sujets à risque, notamment les frères et soeurs de nourrissons non protégés par la vaccination. Mise à jour de la vaccination des contacts selon le calendrier vaccinal en vigueur. Information et surveillance de la collectivité.

Etablissements de santé et établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : Les mesures de contrôle sont les mêmes mais elles doivent être entreprises particulièrement rapidement dès la confirmation de la coqueluche avec :

Signalement interne immédiat à l'équipe d'hygiène hospitalière/Clin, à la médecine du travail ou à la Ddass selon les modalités en vigueur dans l'établissement.
Parmi le personnel : Information du personnel (éventuellement des visiteurs dans les collectivités de personnes âgées par exemple) sur le risque d'une contamination, la conduite à tenir devant l'apparition d'une toux même banale et la surveillance à exercer pendant les 3 semaines après les derniers contacts supposés infectants. Identification, investigation, traitement et éviction rapide du personnel présentant une toux suspecte de coqueluche, port du masque dans les cas douteux en attendant les éléments de confirmation. Antibioprophylaxie du personnel exposé au cas si ce personnel est à risque et non protégé par la vaccination. Mise à jour des vaccinations parmi le personnel soignant selon le calendrier vaccinal en vigueur. S'il y a rappel de vaccination, utiliser le vaccin Repevax® ou Boostrixtetra® en respectant un intervalle minimal de 2 ans avec un vaccin comportant les valences diphtérie et/ou tétanos.
Parmi les patients ou résidants : Identification des patients ou résidants exposés pour information, recherche de cas et antibioprophylaxie des personnes à risque asymptomatiques et non protégées par la vaccination. Ne pas oublier les patients exposés qui seraient sortis de l'établissement. En fonction de la probabilité d'infection et des risques qu'une coqueluche pourrait faire courir au patient, un courrier pourra lui être adressé. Mise en place d'une surveillance active pour suivre l'arrivée de nouveaux cas. Le personnel de santé doit régulièrement être sensibilisé à l'importance d'un port de masque dès qu'une toux apparaît, même en dehors d'un contexte de coqueluche, et à l'importance de pratiquer rapidement des investigations nécessaires en vue de la confirmation du diagnostic et la mise en place immédiate des mesures de contrôle.

En maternité : Les mesures décrites ci-dessus sont à appliquer. Il existe certaines particularités :

Parmi le personnel : Du fait des contacts avec les nouveau-nés, la majorité du personnel rentre dans la catégorie des sujets susceptibles de transmettre la maladie à des sujets fragiles. Pour autant, l'antibioprophylaxie ne peut pas être généralisée d'emblée à l'ensemble du service. Une analyse bénéfice/risque doit permettre de ne proposer une prophylaxie qu'aux personnels les plus exposés aux cas.
Parmi les patients : Les patients exposés sont potentiellement le binôme mère/enfant. Le personnel en contact proche avec l'enfant (puéricultrice) n'est souvent pas celui qui est en contact proche avec la mère (sage-femme). Dans cette situation, il est important au cas par cas d'identifier qui, dans le binôme, a été principalement exposé et de ne proposer une prophylaxie qu'à cette personne. Par exemple,
si une puéricultrice a une coqueluche, seuls les enfants dont elle aura pris soins seront traités. Leurs mères recevront l'information de se surveiller pendant les 3 semaines suivant le dernier contact avec la puéricultrice ;
si une sage-femme a une coqueluche, seules les femmes à qui elle aura prodigué des soins seront traitées. Leurs nouveau-nés ne recevront une chimioprophylaxie que si la maman développe la maladie. Si les deux, mère et enfant, ont été exposés conjointement, la prophylaxie est à donner systématiquement à l'enfant. La prophylaxie conjointe de la mère dépend de la fréquence et de la proximité du contact avec le cas de coqueluche. La vaccination de l'entourage proche du nouveau né est à mettre à jour.

Etablissements professionnels (autres qu'établissements de santé) : Les mesures de contrôles comprennent également :

Information du personnel sur le risque d'une contamination, la conduite à tenir devant l'apparition d'une toux même banale et la surveillance à exercer pendant les 3 semaines après les derniers contacts supposés infectants.
Identification, investigation, traitement et éviction rapide du personnel présentant une toux.
Antibioprophylaxie chez les sujets à risque exposés et non protégés par une vaccination datant de moins de 5 ans et mise à jour des vaccinations de la population exposée selon le calendrier vaccinal en vigueur.

Conduite à tenir devant des cas groupés de coqueluche

Rôle du clinicien : Tout médecin ayant une connaissance de cas groupés de coqueluche survenant dans une collectivité d'enfants ou d'adultes informe le plus rapidement possible le médecin inspecteur de la Direction départementale de l'action sociale (Ddass).

Rôle du médecin inspecteur de Santé Publique (MISP) : Le médecin de santé publique s'efforcera de valider les cas comme préconisé, de confirmer et de classer les cas en lien si nécessaire avec la Cellule interrégionale d'épidémiologie ou l'Institut de veille sanitaire (CIRE/InVS).

Mesures préventives vis-à-vis des personnes exposées aux cas Les mesures sont les mêmes qu'autour d'un cas unique. Il existe cependant certaines particularités :

En collectivité, lors de la mise à jour des vaccinations des adultes autour du cas, le délai entre l'administration d'un vaccin dTpolio et un vaccin dTcaPolio pourra être ramené à 1 mois (54).
Les mesures de contrôle seront mises en place autour des cas confirmés mais également des cas suspects. Les mesures préventives vis à vis des personnes exposées aux cas comportent également : Une information des populations exposées.

Pour les sujets symptomatiques : tout sujet présentant une toux doit être considéré comme un cas potentiel, isolé et soumis à des investigations à visée diagnostique et recevoir un traitement adapté (cf. isolement et traitement).

Pour les sujets asymptomatiques : l'antibioprophylaxie est prescrite aux personnes exposées, non protégées par la vaccination si elles sont en contact proche avec les cas ou si elles sont à risque et qu'elles ont eu un contact occasionnel avec les cas.

Une prophylaxie étendue à tous les sujets exposés, qu'ils soient ou non à risque, est à discuter entre le médecin, la Ddass, voire le niveau national et dépend de la dynamique de la maladie dans la collectivité, du nombre de sujets à risque dans cette collectivité, des difficultés liées à la mise en place de la surveillance…

Information de la population exposée et surveillance de cette population pendant 3 semaines à la recherche de nouveau cas.

Rapport d'investigation et études d'efficacité vaccinale Un rapport d'investigation sera transmis à l'InVS (Département des maladies infectieuses, unité des maladies à prévention vaccinale) pour information. Le rapport devra si possible notifier les informations suivantes :
Descriptif de la collectivité : nombre et âge des sujets de la collectivité, terrain si collectivité de sujets fragiles, nombre de personnels encadrant, couverture vaccinale si collectivité d'enfants ou professionnels visés par la vaccination contre la coqueluche.
Nombre de cas suspects, nombre de cas confirmés : cas cliniques, cas confirmés au laboratoire, cas confirmés épidémiologiquement (cf. 4.1).
Âge et statut vaccinal des cas (nombre d'injection anti-coquelucheuse, date de la dernière injection).
Taux d'attaque chez les enfants (si possible par classe d'âge : 0-5 mois, 6 mois-23 mois, 2-6 ans, 7-10 ans, 11-18 ans) et chez les adultes.
Mesures de contrôle mises en place.

Afin de faciliter le recueil de données et l'analyse des cas groupés, des modèles de fiches sont disponibles sur le site de l'InVS dans la rubrique « Investigation de cas de coqueluche », notamment un tableau destiné aux cas groupés en établissement de santé. Il comprend 3 feuillets : le premier rappelle les définitions de cas, le second permet le recueil individuel des cas et le troisième la collecte d'information sur les mesures de contrôle entreprises. Une fois complétée, les fichiers sont à renvoyer à l'adresse suivante : coqueluche@invs.sante.fr.

Il est inhabituel d'observer parmi la population vaccinée depuis moins de 5 ans une incidence élevée de cas. Si tel était le cas, en avertir l'InVS pour faire une analyse plus approfondie.

Pour aller plus loin :

Textes réglementaires ou officiels :

Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusiurs cas de coqueluche (5 septembre 2008)
Tests de diagnostic de la coqueluche (avis du HCSP du 05/09/2008)
Vaccination contre la coqueluche (chapitre du guide des vaccinations 2008, site de l'InPES)
Avis du HCSP relatif aux recommandations vaccinales contre la coqueluche (19 mars 2008)
Avis du CSHPF 24 mars 2006 relatif à la réduction du délai entre deux vaccinations diphtérie, tétanos, poliomyélite lors de la survenue d'un ou plusieurs cas de coqueluche
Avis du CSHPF du 19 mars 2004 relatif à la vaccination anti-coquelucheuse et au vaccin TdCaPolio

Ressources Internet :
Dossier coqueluche de l'InVS
CNR de la Coqueluche et autres bordetelloses
Surveillance européenne des maladies à prévention vaccinale
Dossier coqueluche de l'OMS
Bibliographie Coqueluche sur le site Cismef

Articles traitant de coqueluche :
Bonmarin I, Poujol I, Lévy-Bruhl D. Nosocomial infections and community clusters of pertussis in France, 2000-2005. Euro Surveill. 2007 ;12(11)
Bonmarin I, Lévy-Bruhl D, Baron S, Guiso N, Njamkepo E, Caro V, Renacoq. Pertussis surveillance in French hospitals : results from a 10 year period. Euro Surveill. 2007 ;12(1)
Salmaso S, Editorial team. Pertussis vaccine schedules across Europe. Euro Surveill. 2004 ;8(41)
What is new in pertussis ? Ellen S. Bamberger and Isaac Srugo Eur J Pediatr. 2008 February ; 167(2) : 133–139. Published online 2007 August 1. doi : 10.1007/s00431-007-0548-2. PMCID : PMC2151776

Piercing et tatouages

Elisabeth Lafont — 2009-03-23T18:44:51Z

Plusieurs textes réglementaires relatif aux tatouages et aux piercings ont été publiés en 2008 et 2009. Dans cet article vous en trouverez une courte synthèse, les liens vers les textes en version intégrale ainsi que d'autres éléments utiles.

Textes réglementaires et de politique publique

Les textes règlementaires de l'activité « piercing, tatouage et maquillage permanent » étaient très attendus par la profession. Depuis le début des années 2000, suite au guide des bonnes pratiques du piercing de Guiard-Schmidt, les pierceurs et tatoueurs souhaitaient une reconnaissance et une légitimité de leur activité à risque. En effet, une législation permettrait une amélioration des bonnes pratiques et leur homogénéisation en définissant un cadre.

La loi de Santé Publique du 9 août 2004 intégra pour la première fois ces thématiques et modifia le code de la santé publique (CSP).

Des groupes de travail se formèrent entre 2000 et 2008, pluridisciplinaires, à l'instigation du ministère de la santé, avec des infectiologues, des hygiènistes, des pierceurs, des tatoueurs représentatifs de leur profession (association, syndicat) et des agents de l'Etat (misp, phisp, juriste….). La production de textes règlementaires a abouti à l'élaboration de 2 décrets et d'arrêtés :

Décret no 2008-149 du 19 février 2008 fixant les conditions d'hygiène et de salubrité relatives aux pratiques du tatouage avec effraction cutanée et du perçage, et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires). Crée les articles R1311-1 à 13 du CSP (+ art 1312-9 à 13 pour les sanctions).

Décret no 2008-210 du 3 mars 2008 fixant les règles de fabrication, de conditionnement et d'importation des produits de tatouage, instituant un système national de vigilance et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires). Crée les articles R 513-10-1 à 15 du CSP.

Les 4 arrêtés qui se rapportent au décret du 19 février 2008

Arrêté du 3 décembre 2008 : relatif à l'information préalable à la mise en œuvre des techniques de tatouage par effraction cutanée, de maquillage permanent et de perçage corporel
article 2 : décrit le contenu de l'information à délivrer oralement au client, selon la technique mise en œuvre.
article 3 porte sur le contenu de l'information écrite remise aux clients et affichée dans le local du professionnel (modèle proposé par le ministère).
article 4 : modalités de recueil du consentement dans le cas où la technique est mise en œuvre sur un mineur

Arrêté du 12 décembre 2008 : pris pour l'application de l'article R. 1311-3 du code de la santé publique et relatif à la formation des personnes qui mettent en œuvre les techniques de tatouage par effraction cutanée et de perçage corporel. Il porte sur :
le contenu de la formation des professionnels du tatouage et du perçage aux règles d'hygiène et de salubrité ;
les conditions d'habilitation, par le préfet de région, des organismes formateurs à dispenser cette formation ;
la nature des diplômes acceptés en équivalence.

Arrêté du 23 décembre 2008 : fixant les modalités de déclaration des activités de tatouage par effraction cutanée, y compris de maquillage permanent, et de perçage corporel
Dans le cas d'activités permanentes, le déclarant doit effectuer une déclaration préalablement au démarrage de l'activité, au préfet du département du lieu principal dans lequel cette activité sera exercée.
Pour la mise en œuvre d'activités de tatouage et de percage sur un lieu pour une durée n'excédant pas cinq jours ouvrés, le déclarant effectue la déclaration auprès du préfet du département du lieu de mise en oeuvre de l'activité, en mentionnant notamment le lieu et les dates de mise en oeuvre des techniques.

Arrêté du 11 mars 2009 relatif aux bonnes pratiques d'hygiène et de salubrité pour la mise en oeuvre des techniques de tatouage par effraction cutanée, y compris de maquillage permanent et de perçage corporel, à l'exception de la technique du pistolet perce-oreille
Son annexe 1 présente les règles générales d'hygiène et de salubrité pour la mise en oeuvre de la technique du tatouage par effraction cutanée y compris du maquillage permanent.
Son annexe 2 présente les règles générales d'hygiène et de salubrité pour la mise en oeuvre de la technique du perçage corporel
Annexe 3 : les protocoles de stérilisation des matériels

Le plan national Hépatites B et C 2009-2012 publié par le ministère de la santé en janvier 2009 traite à plusieurs reprises des risques liés au tatouage et au perçage :

p14 : I-4- Renforcer la prévention de la transmission des virus B et C lors des actes à risque comportant une effraction cutanée, une piqûre, le contact des muqueuses avec un matériel ou un liquide biologique contaminé, que ce soit lors des soins et chez les soignants ou lors de tatouages et perçages avec effraction cutanée. Pour réduire les risques professionnels, la circulaire de 1999 sera actualisée. Concernant les actes de tatouage et perçage avec effraction cutanée qui se sont largement développés, le décret n°2008-149 du 19 février 2008 prévoit que les personnes qui mettent en oeuvre ces techniques doivent respecter les règles générales d'hygiène et de salubrité. Une formation à ces règles d'hygiène est rendue obligatoire. Par ailleurs, les professionnels doivent informer les clients des risques auxquels ils s'exposent et des précautions à respecter après la réalisation de l'acte (articles R.1311-1 et suivants du code de la santé publique).
p38 : I- 3. Action 5 : Agir dans les lieux festifs
p41 : I- 4. Action 2 : Réglementation relative à la sécurité des actes de tatouage et perçage avec effraction cutanée : Objectif : Assurer la sécurité des pratiques de tatouage et perçage avec effraction cutanée quant à la transmission d'agents infectieux et pallier les incidents induits par les encres de tatouage. Actions :
mise en oeuvre de la réglementation relative aux produits utilisés qui s'adresse aux fabricants, qu'il s'agisse des encres de tatouage (L.513-10-1 et suivants du code de la santé publique et décret n°2008-210 du 3 mars 2008) ou des tiges de perçage corporel (article R.1311-10 du code de la santé publique). Le décret n°2008-210 a institué un système national de vigilance des produits de tatouage sous la responsabilité de l'AFSSAPS.
mise en oeuvre de l'obligation pour les professionnels de se former aux règles générales d'hygiène et de salubrité (articles R.1311-1 et suivants du code de la santé publique issus du décret n°2008-149 du 19 février 2008) et de déclarer leur activité à la préfecture de département.
information des clients et une protection des mineurs. Les professionnels doivent informer leurs clients sur les risques auxquels ils s'exposent et afficher cette information de manière visible dans le local où la technique est mise en oeuvre. Le contenu de cette information, prévu par arrêté, est téléchargeable sur le site internet du ministère. Les actes réalisés sur les mineurs nécessitent le consentement d'une personne titulaire de l'autorité parentale

En quoi la réglementation va impacter les missions des misp ?

1/ Les DDASS seront destinataires des déclarations d'activité de tatouage, maquillage permanent et perçage corporel (à l'exception du pistolet perce-oreille). Le déclarant (« la personne physique qui met en œuvre la ou les techniques ») doit effectuer une déclaration préalablement au démarrage de l'activité, au préfet du département du lieu principal dans lequel cette activité sera exercée.

Les activités en cours devront être déclarées avant le 7 janvier 2010 (article 2-I du décret ).
Pour les activités en démarrage : déclaration d'activité immédiate
Pour les activités en cours : déclaration avant le 7 janvier 2010

Avant le 26 décembre 2011, la déclaration est complète sans l'attestation de formation (article 7 de l'arrêté déclaration)

A partir du 26 décembre 2011, l 'attestation de formation est exigible pour déclaration et autorisation (à produire dans tous les cas avant cette date butoir).

Pour autant, la formation peut être dispensée dès que les organismes seront habilités. Pour activités ponctuelles (‘ convention ' = foire aux tatouages) <5 jours ouvrés par an) le déclarant est l'exploitant ou le propriétaire des lieux dans lesquels la personne met en œuvre les techniques ou l'organisateur de la manifestation

2/ Les DRASS auront en charge l'habilitation des organismes à délivrer la formation prévue par l'article R.1311-3 du code de la santé publique. Les organismes de formation qui souhaitent dispenser cette formation doivent déposer, auprès du préfet de région, une demande d'habilitation. La liste des pièces à fournir est prévue dans l'arrêté du 12 décembre précité ainsi que les conditions à respecter afin de pouvoir être habilité. Parmi ces conditions, l'équipe pédagogique devra disposer d'un formateur qui justifie d'une qualification en hygiène hospitalière.La circulaire à venir précisera ce point.

Dans chaque département et région doit être désignée une personne contact (via DGS). Un binôme administratif-technique est en fait souhaitable.

3/ Les Misp

Ils seront sollicités en tant qu'inspecteur des établissements suite à plainte ou signalement de dysfonctionnement. Actuellement, pas de programmation d'inspection planifiée.

Expériences avant la réglementation :
Inspection de 10 studios de piercing-tatouage réalisée en Savoie en juin 2004 avec DDCCRF, SCHS, DDASS (misp+SE), grille d'inspection élaborée commune, programmation rendue règlementairement possible par modification du règlement sanitaire départemental préfectoral.
Autres départements : inspection secondaire à instruction de plaintes.

Intérêt médical de la thématique

Le piercing et le tatouage connaissent un engouement croissant et sont devenues récemment des pratiques fréquentes. Le « Guide des bonnes pratiques du piercing » de l'AP-HP estimait en 2001, qu'au moins 100 000 actes de piercing étaient réalisés chaque année en France, et évaluait le nombre des professionnels entre 800 et 1400.

Les techniques employées n'étant pas anodines, car elles nécessitent une infraction cutanée, un certain nombre de risques sanitaires ont été recensés ces dernières années.

D'après cette même référence , « les infections les plus courantes sont dues à des bactéries et se développent à partir du site de l'intervention. Elles sont particulièrement fréquentes dans le cas du piercing (entre 10% et 30% d'infections locales). Elles mettent surtout en jeu les streptocoques, les staphylocoques et parfois les Pseudomonas ». Des cas d'endocardites, de septicémies entraînant parfois le décès ont été avérés.

Les risques potentiels infectieux viraux pourraient être également majorés, secondairement aux actes de piercing et de tatouage, ainsi par estimation théorique similaire avec les accidents d'exposition au sang des professionnels de santé, on pourrait comptabiliser 20 à 30% d'hépatites B, 3 à 10% d'hépatites C, 0,3% d'infections à HIV.

Les infections croisées (bactérie et virale) sont également à redouter. Par ailleurs ont été aussi décrits des infections mycosiques, des risques allergiques (latex, nickel…), des problèmes de cicatrisation (chéloïde), des lésions malignes et les contre-indications aux actes d'effraction cutanée chez les personnes à risques (immunodéprimées, hémophiles, diabétiques…).

Ces différents incidents mettent en exergue l'importance de l'interrogatoire des antécédents du client (allergie, traitement en cours, grossesse…) par le professionnel lors de la première visite bien que ce soit une tâche difficile pour un non-soignant et que se pose la question de la divulgation du secret médical.

Le rôle potentiellement cancérigène des amines aromatiques dans les pigments des encres de tatouage, évoqué dans des études, mais non encore confirmé cliniquement, est susceptible de s'ajouter à ces risques infectieux.

La prévention de ces risques passe par l'information des usagers, et surtout par la formation des professionnels. L'hypothèse est que si les formations spécifiques pour ces professionnels, améliorent la connaissance des risques, elles pourront entrainer une prise en charge sécurisée voire optimisée de leur clientèle. La vigilance accrue des professionnels, leur responsabilisation pourraient se traduire, par exemple, en un investissement de matériel adéquat (et règlementaire), afin de respecter les normes d'hygiène. Par ailleurs, il est licite de penser que les professionnels informeront mieux leur clientèle sur les effets secondaires possibles, de ces actes invasifs.

Pour aller plus loin :

Cadrage réglementaire à propos de la réalisation d'une inspection inopinée dans un local de tatoueur suite à une plainte. Document rédigé en mars 2009 par Bruno Fabre, IHC à la DRASS-45 et responsable MRIICE.

Guiard-Schmidt JB. Guide des bonnes pratiques du piercing – Ed. Direction de la communication de l'AP-HP _ 2001

Lafont E. « Sécurité sanitaire et pratique du piercing et du tatouage ». Mémoire de MISP, Rennes, ENSP 2005 ; 90.

Lafont E. « Cadre réglementaire du Piercing et du tatouage ». Une présentation ppt en 17 diapositives, en date du 12 mars 2009 pour un collège de MISP

Luminet B. « Sécurité sanitaire, tatouages et piercing ». Mémoire de MISP, Rennes, ENSP 2000.

BEH n°4 (22 janvier 2002). Sécurité sanitaire, tatouage et piercing des pratiques professionnelles à risques

Avis sur le projet de décret fixant les règles d'hygiène et de salubrité à respecter lors de la pratique du tatouage par effraction cutanée et du perçage (HCSP 05/07/2007)

Avis concernant les règles de prophylaxie des infections pour la pratique "d'actes corporels" sans caractère médical avec effraction cutanée (tatouage, piercing, dermographie, épilation par électrolyse, rasage). Séance du 15 septembre 2000.

Piercing, tatouages : risques d'infection. Une brochure d'information de l'INPES

Tatoueurs et perceurs - Protégez vos clients et protégez-vous contre le VIH et les hépatites B et C (brochure santé Canada)

« Piercings » et tatouages : la fréquence des complications justifie une réglementation. Académie de Médecine. Décembre 2007.

Ressources Internet :

Dossier sur le site du Ministère de la santé

Risques sanitaires liés aux pratiques de percing et de tatouage : dossier du Rese (attention, accés restreint, Intranet)

Le syndicat national des artistes tatoueurs

Site Revih STS : réseau de soins s'impliquant dans la prévention des risques (Savoie_ 73)

Revues francophones de santé publique

Pierre-Yves Bello — 2009-03-08T17:50:00Z

Des liens vers des revues francophones traitant de santé publique ou de thèmes utiles aux professionnels de santé publique dont le contenu est partiellement ou totalement accessible librement en ligne. Les revues sont classées par ordre alphabétique. Les commentaires sont pour la plupart issus des sites des revues.

Vos suggestions pour améliorer cette liste sont naturellement les bienvenues.

Mise en ligne le 13 septembre 2007. Dernière mise à jour le 8 mars 2009.

Actualité et dossier en santé publique (AdSP), la revue trimestrielle du Haut Conseil de la santé publique. Généralement, quelques articles sont accessibles dans chaque numéro de la revue. Celle-ci apporte des repères à tous ceux qui dans le cadre de leur activité ou de leur formation, doivent connaître l'actualité en santé publique dans toutes ses dimensions : épidémiologique, juridique, économique, sociologique, institutionnelle. Chaque numéro comporte des rubriques régulières (HCSP direct, actualité, international, région, études, addictologie, repères) et un dossier thématique pédagogique coordonné et rédigé par des spécialistes du domaine.

Bulletin épidémiologique hebdomadaire(BEH) Publié par l'institut de veille sanitaire. Le BEH est intégralement accessible en ligne. Le BEH a vocation à publier les résultats de travaux qui concernent la surveillance de l'état de santé des populations, quel que soit le champ de cette surveillance. Il s'attache aussi à rendre compte de travaux dédiés à l'étude de l'état de santé de populations spécifiques : jeunes, personnes âgées, personnes en situation de précarité… Les travaux soumis au BEH concernent principalement des données françaises. Ils peuvent aussi traiter d'autres pays francophones ou d'analyses comparatives entre plusieurs pays, dont la France. Les articles soumis au BEH doivent apporter aux lecteurs des données chiffrées validées, aussi récentes que possible. Les résultats présentés peuvent être le fruit de programmes de surveillance pérennes, d'enquêtes régulières ou d'enquêtes/investigations ponctuelles. Les travaux décrits doivent intéresser largement et être compris par des non spécialistes d'un domaine. En effet, certains lecteurs du BEH exercent sur un champ d'activité spécifique, notamment dans le domaine des maladies infectieuses, mais la grande majorité du lectorat est constituée de professionnels de santé aux responsabilités plutôt « transversales » rarement spécialisés sur une pathologie précise.

Bulletin hebdomadaire international(BHI) Publié par le département international et tropical (DIT) de l'institut de veille sanitaire. Le BHI a pour objectif de signaler les nouveaux évènements sanitaires survenant à l'étranger et susceptibles d'avoir des implications pour les populations françaises. Il ne prétend pas fournir un relevé exhaustif de l'ensemble des alertes sanitaires internationales. On trouvera également sur une thématique proche des Notes d'information thématiques sur la situation sanitaire internationale.

Bulletin de la société de pathologie exotique : Fondée en 1908 par Louis-Alphonse Laveran (prix Nobel de médecine 1907), la Société de pathologie exotique a pour but l'étude des maladies exotiques de l'homme et des animaux, de l'hygiène et des mesures sanitaires destinées à empêcher l'extension des épidémies et des épizooties d'origine exotique, de tout problème de médecine, biologie et santé tropicales, et de ceux posés par les expatriations et les voyages. La Société de pathologie exotique publie un Bulletin, recueil d'articles scientifiques et de compte-rendus de séances, qui se trouve aujourd'hui dans sa 101e année. Les articles sont gracieusement accessibles une année après leur publication. Les volumes de 1997 à 2007 sont intégralement accessibles.

Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé Une approche globale de la santé et du développement : VIH et parasitoses en Afrique tropicale, paludisme au Vietnam, coût du traitement des rougeoles au Burkina Faso, information et prévention du Sida en France... Les Cahiers/Santé offrent une plate-forme unique pour les échanges scientifiques des équipes de terrain. Ils rendent compte d'expériences concrètes et offrent ainsi une remarquable diversité à tous les professionnels de la santé. Ils sont également un excellent outil de formation et d'enseignement. La plupart des articles sont gratuitement accessibles en ligne.

Drogues Santé et société : une revue scientifique multidisciplinaire dédiée à la publication de résultats inédits de recherche et d'articles de fond, de même qu'au transfert de connaissances, à propos de l'usage et de l'abus des drogues (alcool, tabac, médicaments, drogues illicites) et des phénomènes qui lui sont associés.

Environnement, Risques & Santé : Généralement l'un des articles de chaque numéro de la revue est accessible dans son intégralité. Née du besoin d'information de tous les différents acteurs du monde environnemental, Environnement, Risques & Santé est une revue transversale, qui couvre toutes les disciplines convergentes entre l'environnement et la santé. Climatologie, toxicologie, épidémiologie, biophysique, sciences du sol et de l'eau, rayonnements… : toutes les questions de santé propres à ces domaines sont étudiées dans Environnement, Risques & Santé, depuis la détection des risques sanitaires à l'analyse de la législation et des normes. Environnement, Risques & Santé fait alterner publications originales, synthèses sur l'état de la recherche internationale et débats scientifiques, sous le contrôle de trois comités éditoriaux totalement indépendants.

Études et résultats Études et résultats est une publication de la DREES. Parmi les sujets traités : les dépenses et systèmes de soins et de protections sociales, les revenus des professions de santé, l'aide aux personnes âgées, les retraites, l'accueil des personnes handicapées, les modes de garde… Tous les numéros sont téléchargeables gratuitement au format PDF.

Insee Première présente en 4 pages les premiers résultats des enquêtes et études réalisées par l'Insee. Tous les grands thèmes de l'actualité économique et sociale y sont traités, au moyen de textes courts, illustrés de graphiques et de tableaux. Chaque numéro propose des données récentes et inédites sur un sujet particulier. Les auteurs sont les statisticiens et les économistes de l'Insee qui analysent et commentent les résultats de leurs travaux. Il y a environ 60 parutions chaque année. Vous pouvez accéder aux résumés de la plupart des numéros publiés depuis janvier 1996 grâce à la recherche par thèmes dans la rubrique « France en Faits et Chiffres ». Les Insee première sont disponibles gratuitement au format PDF.

Evolutions : cette collection publié par l'INPES propose 6 à 8 numéros par an. Elle s'adresse aussi bien à la communauté des chercheurs et sociétés savantes qu'aux décideurs de santé Publique et, plus généralement, à tous les acteurs de la prévention : professionnels de la santé, de l'éducation, réseaux. Les textes, pour la plupart présentés selon le plan IMRED (Introduction, méthode, résultats, discussion) et illustrés par de nombreux graphiques et tableaux, sont concentrés en 4 à 6 pages.

Médecine et droit sur Internet Qu'est-ce que le droit médical ? nous a-t-on demandé. Bien que la spécialité ne soit pas réellement reconnue en droit ou en médecine, excepté dans le cadre de diplômes universitaires, son champ d'action est situé à l'évidence aux frontières de ces deux grands domaines de la connaissance. Nous avons souhaité mettre en lumière tous les espaces où la balance et le glaive rencontrent le caducée. En faisant une large place au droit de la santé et au droit médical, bien entendu, mais en abordant aussi la médecine légale ou la fiscalité des entreprises. Au travers de nos dossiers ou au cœur de l'actualité - arrêt Perruche ou loi Kouchner, responsabilité professionnelle, dossier médical personnel, etc. - le quotidien des praticiens et des patients est en question.

Médecine et sciences : M/S : médecine sciences comporte des articles rédigés par des médecins et des chercheurs reconnus sur la scène internationale qui posent avec rigueur les bases des débats scientifiques. On y retrouve des synthèses, éditoriaux, dossiers techniques et analyses qui sont toujours replacés dans leur contexte pour que l'information soit la plus exacte, intelligible et objective. La dimension humaine est privilégiée, avec l'analyse des retombées diagnostiques, thérapeutiques, la prévention et l'éthique liées aux nouvelles avancées. Bref, M/S : médecine sciences présente un panorama clair et concis de l'actualité scientifique : des nouvelles, des brèves, des données chiffrées, des repères et perspectives pour qu'aucun fait significatif ne vous échappe

Minerva : une revue de médecine basée sur les faits. Minerva est une revue d'Evidence-Based Medicine dont le but est la promotion et la diffusion d'une information scientifique indépendante. Le public cible : médecins, pharmaciens et autres professionnels de santé en première ligne de soins. Minerva apporte une analyse critique des publications pertinentes dans la littérature internationale.

Organisation Mondiale de la Santé :
Le relevé épidémiologique hebdomadaire (REH) : Le Relevé épidémiologique hebdomadaire (REH) est un outil permettant de diffuser des informations épidémiologiques sur les cas et les flambées inhérents aux maladies régies par le Règlement sanitaire international ainsi que sur d'autres maladies transmissibles importantes pour la santé publique, y compris les infections émergentes ou réemergentes. La version électronique bilingue anglais/français du REH est accessible chaque vendredi et peut être téléchargée gratuitement.
Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé sommaire et résumé des articles en français. Les articles ne sont disponibles qu'en langue anglaise et sont accessibles en ligne. Elargi en 1999 pour rendre compte des travaux de recherche et débattre parallèlement des grandes orientations, le Bulletin entend apporter des conseils sur la politique et l'action de santé publique fondés sur les meilleures bases factuelles disponibles, tout en s'attachant à promouvoir des liens plus étroits entre la recherche scientifique et les efforts pratiques pour aider les populations à mener une vie plus saine.

Points de repères : Cette collection, créée par l'Assurance maladie en 2007, présente, de façon synthétique, des données et analyses médico-économiques ou statistiques relatives au système de soins. L'ensemble des articles sont intégralement accessibles.

Pratiques et Organisation des Soins Cette revue, qui a succédé à la Revue médicale de l'Assurance Maladie en octobre 2006, diffuse des travaux multidisciplinaires sur les mécanismes de fonctionnement et de régulation des systèmes de soins . L'ensemble des articles sont intégralement accessibles. Il s'agit d'une revue scientifique à comité de lecture. Les articles sont soumis à la relecture critique des lecteurs référents indépendants du comité de rédaction. La revue est destinée à tous ceux qui s'investissent, travaillent, interviennent dans la régulation du système de soins. Cette revue aide cette communauté professionnelle à construire et faire partager un corpus de connaissance interprofessionnel utile pour accroître l'efficacité de la gestion des risques et améliorer la performance des systèmes de soins et de protection sociale. Le but est de faire bénéficier le plus grand nombre des travaux, expériences et savoirs sur les mécanismes de fonctionnement et de régulation des systèmes de soins.

Questions d'économie de la santé : le bulletin de l'institut de recheche et de documentation en économie de la santé (IRDES). Producteur de données et d'analyses en économie de la santé, l'IRDES a pour objectif de contribuer à nourrir la réflexion de tous ceux qui s'intéressent à l'avenir du système de santé. Multidisciplinaire, l'équipe de l'IRDES observe et analyse l'évolution des comportements des consommateurs et des producteurs de soins à la fois sous l'angle médical, économique, géographique... La mise à disposition de l'information ainsi que la formation font également partie de ses missions.

La santé de l'homme Seule une partie des articles est accessibles en ligne. La Santé de l'homme est une revue bimestrielle (6 numéros par an) éditée par l'INPES. Ce magazine de 52 pages, entièrement consacré à l'éducation pour la santé, est conçu pour être à la fois un outil d'information, de réflexion et d'aide à l'action. Dans chaque numéro :
un dossier central de 20 à 30 pages présente l'état des connaissances et les pratiques sur un thème précis (violences, santé à l'école, alimentation et santé, alcoolisation excessive…). Des pages documentaires intitulées " Pour en savoir plus " recensent l'ensemble des sources d'information (livres, outils pédagogiques, organismes ressources) disponibles sur le thème traité.
Des rubriques régulières, au nombre de neuf - Santé à l'école ; Santé en chiffres ; Qualité de vie ; Aide à l'action ; International ; Cinésanté ; Education du patient ; Lectures/outils pédagogiques ; Débats - présentent informations, analyses et pratiques en éducation pour la santé.

La majorité des articles sont rédigés - dans un langage accessible - par des professionnels de l'éducation pour la santé qui témoignent de leurs pratiques et méthodes d'intervention : intervenants des comités locaux d'éducation pour la santé, médecins, infirmières, éducateurs de santé, acteurs de terrain, associations, ainsi que par des chercheurs spécialisés sur ce champ : sociologues, psychologues… Le comité de rédaction de la revue fixe les orientations éditoriales, en lien avec l'INPES.

Santé Mentale au Québec : a pour objectifs de répondre aux besoins de perfectionnement des professionnels de la santé mentale, et de formation des étudiants collégiaux et universitaires dans les diverses disciplines impliquées dans ce champ d'activités (psychiatrie, psychologie, travail social, sciences infirmières, ergothérapie, etc). D'orientation psychosociale, la revue publie des articles de recherche et d'innovation sociale issus du Québec, du Canada et de l'étranger. Fondée en 1976, Santé mentale au Québec est issue du milieu de la pratique. Portant le même nom depuis sa fondation, elle a toujours poursuivi l'objectif de rapprocher le milieu de la recherche et de la pratique en vue d'améliorer la qualité des interventions en santé mentale.

Santé Publique Les articles sont disponibles et gratuits après deux ans de publication. Pour les obtenir en version électronique, il faut envoyer une demande par courriel à fs@sfsp.info. Le ou les articles souhaités vont arriveront par retour de courriel.

Carrefour des pratiques, Santé Publique est une revue scientifique fondée en 1988 et éditée par la Société française de santé publique. Soucieuse de couvrir au mieux le vaste domaine de la santé publique, elle s'adresse à tous les acteurs de terrains, chercheurs et professionnels. Sont publiés aussi bien des travaux de recherche que des analyses d'action, des réflexions sur des politiques de santé, des opinions… Santé Publique publie 6 numéros par an depuis 2007. Santé Publique est ouverte sur le monde francophone. Elle publie des travaux de qualité basés sur des actions et recherches de professionnels d'horizons divers.

Pour encourager et faciliter l'échange d'expériences et de connaissances, Santé Publique sollicite et accompagne les auteurs dans la rédaction d'articles. Ainsi l'expérience des uns doit servir à d'autres qui mènent des travaux identiques.

Tendances : la lettre d'information de l'observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) qui fournit des résultats d'études récentes (travaux à caractère épidémiologique, sociologique, ethnographique, économique) sur la thématique des addictions.

Transcriptase : Le projet TRANSCRIPTASE est né de la nécessité d'une approche pluridisciplinaire du sida. C'est une équipe de chercheurs, cliniciens de ville et hospitaliers, médecins de santé publique, économistes, documentalistes et graphistes qui s'associent pour améliorer la diffusion de la connaissance scientifique, sur un mode transdisciplinaire et interactif. Une excellente revue de synthèse bibliographique sur le sida et les hépatites virales intégralement accessible en ligne.

Plan national de prévention et de lutte "pandémie grippale"

Pierre-Yves Bello — 2009-03-02T08:38:00Z

Les avancées réalisées depuis 2007 (évolution en cours du plan guide de préparation à une pandémie grippale de l'OMS, mise en application progressive du nouveau règlement sanitaire international), les travaux réalisés sous l'égide du délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire, la publication du Livre blanc sur la défense et la sécurité nationale, les progrès scientifiques et techniques ainsi que les enseignements tirés de l'exercice national réalisé le 24 janvier 2008 ont conduit le Premier ministre à demander au Secrétariat général de la défense nationale (SGDN) d'actualiser le Plan national de prévention et de lutte "Pandémie grippale".

Le plan national de prévention et de lutte "pandémie grippale"

Il s'agit de la quatrième édition en date du 20 février 2009.

Comme la précédente édition, le plan est articulé en trois parties :

1e partie : les principes d'action et les dispositions d'organisation ;
2e partie : les fiches d'aide à la décision ;
3e partie : le tableau récapitulatif des mesures, précisant les ministères chargés de les préparer et de les mettre en œuvre.

Le plan national a une vocation opérationnelle et intersectorielle. Par ailleurs le plan veut notamment souligner l'attachement à la coordination internationale, gage d'une meilleure efficacité :
en favorisant une meilleure connaissance mutuelle des dispositions envisagées par nos partenaires européens et mondiaux ;
en favorisant la concertation avec les Etats membres et partenaires de l'Union européenne sur les mesures à appliquer, en premier lieu avec les pays limitrophes de la France.

Les fiches techniques du plan :

Ces fiches décrivent précisément l'organisation des soins et les mesures à adopter dans différents secteurs d'activité. Chaque collectivité, chaque entreprise, chaque administration y trouvera des éléments nécessaires à sa propre préparation. Accès aux fiches techniques

Aussi disponible sur ce site :
Grippe A(H1N1) ou grippe porcine : ressources et outils
Organisation des soins en situation de pandémie grippale. Fiches de recommandations. Edition de mars 2007.

Concours MISP 2009 : 30 places ouvertes !

Pierre-Yves Bello — 2009-02-27T10:18:41Z

Le ministère de la santé annonce la tenue d'un concours de recrutement de médecins inspecteurs de santé publique en 2009. Il y a 24 places au concours externe et 6 places au concours interne. L'arrêté d'ouverture du concours a été publié au JORF le 25 janvier 2009.

Les épreuves écrites d'admissibilité auront lieu à partir du 27 avril 2009.

Les inscriptions seront ouvertes du 2 février jusqu'au 17 mars 2009, délai de rigueur.

Les modalités d'inscription sont précisées dans l'arrêté.

Parlez-en autour de vous et diffusez cette information pour que les candidats soient nombreux !!!

Le dossier MISP du site du Ministère de la santé
L'affiche de recrutement du Ministère

Arrêté du 22 janvier 2009 autorisant au titre de l'année 2009 l'ouverture de concours pour le recrutement de médecins inspecteurs de santé publique

NOTE DE SERVICE N°DAGPB/SRH2C/2009/27 du 27 janvier 2009 relative à l'organisation des concours de recrutement des médecins inspecteurs de santé publique au titre de l'année 2009

L'EHESP propose une formation de 3 jours, à Rennes, pour préparer ce concours : Organisée dans le cadre de la préparation aux concours, cette formation intensive a pour objectif d'accompagner les candidats pour qu'ils réussissent au concours. La formation porte sur les épreuves écrites et orales.

Le regroupement de 3 jours portera sur les thématiques suivantes :
La présentation du métier de médecin inspecteur de santé publique : les missions et le positionnement
La méthodologie des épreuves écrites : dissertation, note de synthèse et étude de cas
La méthodologie de l'oral et oraux blancs
Le système de santé français actuel : ses grandes caractéristiques, son évolution et les enjeux de cette évolution.
La méthodologie de l'épreuve de langue : anglais

Pour en savoir plus : la rubrique formation sur le site de l'EHESP

Sur ce site :
Comment devenir MISP ?
Les missions du MISP

Hépatites B et C

Pierre-Yves Bello — 2009-02-25T17:18:43Z

Le plan national de lutte contre les hépatites virales B et C 2009-2012 a été rendu public le 24 février 2009.

Le plan national de lutte contre les hépatites virales B et C 2009-2012 est le troisième depuis 1999.

En France, les virus des hépatites B (VHB) et C touchaient environ 500 000 adultes en 2004, dont 280 000 pour l'hépatite B et 221 000 pour l'hépatite C. Ces virus ont entraîné la mort de 4 000 personnes en 2001, dont 1 330 pour l'hépatite B, et 2 640 pour l'hépatite C. (plus sur l'épidémiologie du VHB en France, plus sur l'épidémiologie du VHC en France)

Le plan de la DGS, piloté par le professeur Daniel Dhumeaux, président du Comité stratégique du "Programme national hépatites virales", propose cinq axes stratégiques :
I Réduction de la transmission des virus B et C (Prévention primaire)

I-1 Renforcer l'information et la communication
I-2 Augmenter la couverture vaccinale contre l'hépatite B
I-3 Renforcer la réduction des risques de transmission chez les usagers de drogues
I-4 Renforcer la prévention de la transmission des virus B et C lors des actes à risque

II Renforcement du dépistage des hépatites B et C

II-1 Créer les conditions d'un recours accru au dépistage des hépatites B et C
II-2 Améliorer les pratiques de dépistage des hépatites B et C et de rendu des résultats

III Renforcement de l'accès aux soins. Amélioration de la qualité des soins et de la qualité de vie des personnes atteintes d'hépatite chronique B ou C

III-1 Optimiser les pratiques médicales et la coordination entre les différents acteurs dans la prise en charge des hépatites B et C
III-2 Promouvoir les programmes d'éducation thérapeutique du patient
III-3 Soutenir l'ensemble des actions hors soins
III-4 Améliorer la formation des professionnels de santé

IV Mise en place de mesures complémentaires adaptées au milieu carcéral
V Surveillance et connaissances épidémiologiques. Evaluation. Recherche et prospective

V-1 Améliorer la surveillance et les connaissances épidémiologiques
V-2 Renforcer l'évaluation
V-3 Développer la recherche et la prospective
V-4 Suivre et évaluer le plan national

Liens utiles :
Le texte intégral du plan national de lutte contre les hépatites virales B et C 2009-2012 (pdf, site du ministère de la santé)
Le dossier hépatite C du ministère de la santé
Le dossier hépatite B du ministère de la santé
Le dossier infection par le virus de l'hépatite B sur le site de l'InVS
Le dossier hépatite C sur le site de l'InVS
Site hépatoweb centré sur les pathologies du foie

Vers la création des Agences régionales de santé

Pierre-Yves Bello — 2009-02-25T10:54:00Z

Remis en janvier 2008 au ministre de la santé, le rapport du préfet Ritter défend un pilotage régional du système de santé. Il prône un périmètre très large des ARS couvrant les soins de ville, les soins hospitaliers, la prévention et le médico-social.

Présentée au conseil des ministres le 22 octobre 2008, la future loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (version du 21/10/2008) comprend un titre IV qui s'intitule "Organisation territoriale du système de santé" et traite de la création des ARS.

Publication initiale de cet article le 31 janvier 2008, dernière mise à jour le 25 mars 2009.

A propos du rapport Ritter sur les ARS :

Dès l'été 2007, Roselyne Bachelot a confié à Philippe Ritter – ancien préfet, ancien directeur de l'ARH d'Ile-de-France – la mission de faire des propositions pour permettre aux Agences régionales de Santé (ARS) de voir le jour. Elles doivent prendre le relais des Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH), des DDASS, des DRASS, des URCAM et des missions régionales de santé (MRS) au début de 2010, avec des missions plus larges, et la volonté de rapprocher la gestion de la ville et de l'hôpital. Voici quelques éléments issus de la synthèse du rapport du préfet Ritter. Un lien pour accéder au texte dans son intégralité est disponible en fin d'article.

Pourquoi une réforme ?

Des dépenses de santé élevées sans résultats à la hauteur de l'effort consenti ;
Des réformes successives avec des résultats positifs mais insuffisants ;
Des problèmes d'organisation institutionnelle et d'insuffisance d'outils ; Un pilotage national et territorial ayant des défauts :

Cloisonnement
manque de lisibilité
articulation central/territorial insuffisante
manque de compétence
insuffisance de démocratie sanitaire

Cloisonnement des autorités compétentes

Les enjeux de la réforme :

Nécessité d'un pilotage unifié au niveau régional
Un pilotage responsabilisé (gestion conjointe de politiques de santé, organisation des soins, maîtrise des dépenses)

Améliorer l'efficacité des politiques de santé
Améliorer l'efficience du système

renforcer le caractère préventif des politiques de santé ;
recentrer l'offre de soins vers les soins primaires ;
accentuer la territorialisation des politiques de santé ;
faciliter les restructurations et promouvoir l'efficience hospitalière ;
recomposer l'offre hospitalière au profit du médico-social.

Le périmètre des ARS

Le rapport défend un champ d'intervention beaucoup plus vaste que l'actuelle ARH. Il souhaite intégrer la santé publique et le secteur médicosocial (personnes âgées ou handicapées) pour « fluidifier les parcours de soins des patients, assurer la cohérence des politiques de santé menées sur un territoire et mettre en oeuvre des projets territoriaux de santé ». L'inclusion du médicosocial permettrait de faciliter la reconversion de lits hospitaliers de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) vers ce secteur en pleine expansion.

Quant à la santé publique, le rapport distingue deux champs : la prévention, intégrée aux ARS par le biais des groupements régionaux de santé publique (GRSP) ; la veille et la sécurité sanitaire, deux missions qui pourraient être « réparties entre les ARS et les préfectures de département ». Il apparaît enfin « souhaitable » que les formations sanitaires et sociales (agrément, suivi, contrôle pédagogique des écoles, délivrance des diplômes) soient transférées aux ARS.

Outils des ARS

Outil global de planification
Outils de structuration de l'offre de soins dans le secteur ambulatoire
Outils d'amélioration de l'efficience de l'offre de soins
Marges de manœuvre financières

Statuts des ARS

Deux statuts sont envisageables : établissement public ou groupement d'intérêt public (GIP). Le premier paraît le plus opérationnel.

Gouvernance des ARS

Un exécutif fort et resserré
Une nomination du directeur qui garantisse son autorité
Une instance de concertation avec les partenaires du secteur de la santé

Le développement des ARS entrainera la disparition des ARH (agences régionales d'hospitalisation), des URCAM (unions régionales des caisses d'assurance-maladie), des MRS (missions régionales de santé), et des GRSP (groupements régionaux de santé publique). Il va conduire à une profonde reconfiguration des DDASS et des DRASS et du niveau régional des trois régimes.

Structuration de la loi HPST

Titre I - Modernisation des établissements de santé

article 1 - missions des établissements de santé et missions de service public
article 2 - qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé
article 3 - contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM)
article 4 - statut des établissements publics de santé
article 5 - conseil de surveillance des établissements publics de santé
article 6 - directeur et directoire et contrôle des décisions des établissements publics de santé
article 7 - nomination et gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière
article 8 - organisation interne des établissements publics de santé
article 9 - certification des comptes des établissements de santé
article 10 - création d'un nouveau statut contractuel pour les médecins
article 11 - simplification du régime relatif aux cessions immobilières, baux, et contrats de partenariat
article 12 - communautés hospitalières de territoire (CHT)
article 13 - simplification du droit des groupements de coopération sanitaire

Titre II - Accès de tous à des soins de qualité

article 14 - principes d'organisation de l'offre de soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours
article 15 - régulation territoriale de la démographie médicale
article 16 - organisation et gestion de la permanence des soins ambulatoires
article 17 - principe général de coopération entre professionnels de santé
article 18 - limitation des refus de soins par les médecins et dentistes
article 19 - formation continue des professions médicales, pharmaciens, auxiliaires de santé et préparateurs en pharmacie
article 20 - réforme des laboratoires d'analyse de biologie médicale
article 21 - rapprochement des législations européennes des Etats membres relatives à la reconnaissance des qualifications professionnelles, des qualifications des cycles d'études médicales et aux dispositifs médicaux implantables

Titre III - Prévention et santé publique

article 22 - éducation thérapeutique du patient
article 23 - interdiction de vente d'alcool aux mineurs
article 24 - interdiction de la vente d'alcool au forfait, dans les stations-service, réglementation de la vente d'alcool réfrigéré et de la vente à domicile
article 25 - interdiction des "cigarettes bonbons"

Titre IV - Organisation territoriale du système de santé

article 26 - création des agences régionales de santé (ARS)
article 27 - représentation des professionnels de santé
article 28 - principes de planification et d'autorisation des établissements et services médico-sociaux
article 29 à 32 - dispositions de coordination et dispositions transitoires avec la création des ARS
article 33 - ordonnances pour les mesures de mise en cohérence des textes rendues nécessaires par la présente loi, la révision du régime des centres de lutte contre le cancer et les mesures d'adaptation pour les TOM

Les ARS au sein du projet de loi HPST :

Extraits du chapitre premier du titre IV du projet de loi "hôpital, patients, santé, territoires" portant sur l'organisation territoriale du système de santé :

Chapitre I : Missions et compétences des agences régionales de santé

« Art. L. 1431-1. – Dans chaque région (...) une agence régionale de santé a pour mission, (..) de définir et de mettre en œuvre la politique régionale de santé, dans le cadre de la politique de santé publique définie à l'article L. 1411-1 du présent code (...). Ses compétences s'exercent sans préjudice de celles des collectivités territoriales et des établissements mentionnés aux articles (...) du présent code.

« Art. L. 1431-2. – L'agence régionale de santé est chargée :

1° De définir et de mettre en œuvre au niveau régional la politique de santé publique mentionnée à l'article L. 1411-1 ; à ce titre, notamment :

a) Elle organise la veille sanitaire, l'observation de la santé dans la région, ainsi que le recueil et le traitement de tous les signalements d'évènements sanitaires. Dans le respect des attributions du représentant de l'État territorialement compétent, elle organise la gestion de la réponse aux alertes sanitaires et contribue à la gestion des situations de crise sanitaire ; sur la base des orientations du projet régional de santé et des priorités transmises par le représentant de l'Etat territorialement compétent, et sans préjudice des dispositions de l'article L. 1435-1 du présent code, elle établit un programme annuel de contrôle du respect des règles d'hygiène, en particulier celles prévues au 2° de l'article L. 1421-4. Elle réalise ou fait réaliser les prélèvements, analyses et vérifications prévus dans ce programme et procède aux inspections nécessaires ;
b) Elle définit, finance et évalue les actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d'autonomie ;

2° De réguler, d'orienter et d'organiser l'offre de services en santé afin de répondre aux besoins en soins et en services médico-sociaux et de garantir l'efficacité et l'efficience du système de santé ; à ce titre :

« a) Elle contribue à évaluer et à promouvoir la qualité des formations des professionnels de santé ;
« b) Elle autorise la création et les activités des établissements et services de santé ainsi que des établissements et services médico-sociaux (...) ; elle contrôle leur fonctionnement et leur alloue les ressources qui relèvent de sa compétence ;
« c) Elle veille à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, de la dispensation et de l'utilisation des produits de santé ainsi qu'aux prises en charge et accompagnements médicosociaux ; elle procède à des contrôles à cette fin ; elle contribue, avec les services de l'Etat compétents, à la prévention et à la lutte contre la maltraitance dans les établissements et les services de santé et médico-sociaux ;
« d) Elle définit et met en œuvre, avec le concours des organismes d'assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé, qui regroupe les actions visant à ce que soient améliorés les modes de recours aux soins des patients et les pratiques des professionnels soignants, en médecine ambulatoire et dans les établissements et services de santé et médico-sociaux, et à ce que soient respectées les dispositions réglementaires et conventionnelles relatives à l'exercice des professions de santé.

« Art. L. 1431-3. - Un décret peut créer des agences interrégionales de santé et confier des compétences interrégionales à une ou plusieurs agences régionales de santé.

« Art. L. 1431-4. - Les modalités d'application du présent titre sont déterminées par un décret en Conseil d'Etat, sauf disposition contraire.

Chapitre II : organisation et fonctionnement des ARS (P52 projet de loi)

« Art. L. 1432-1. - L'agence régionale de santé est un établissement public de l'Etat. Elle est dotée d'un conseil de surveillance et dirigée par un directeur général. « Elle s'appuie sur :
« 1° Une conférence régionale de santé, chargée de participer par ses avis à la définition de la politique régionale de santé ;
« 2° Deux commissions de coordination des politiques associant les services de l'Etat, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale compétents pour assurer la cohérence et la complémentarité de leurs actions, d'une part dans le secteur de la prévention et, d'autre part, dans celui des prises en charge et accompagnement médico-sociaux. Les modalités de constitution et de fonctionnement de ces deux commissions sont fixées par décret.

« Elle est placée sous la tutelle des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie.

« Elle met en place des délégations territoriales départementales.

« Art. L. 1432-2.- Le directeur général dirige les services de l'agence. Il exerce toutes les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité. (...)

« Art. L. 1432-3. – Le conseil de surveillance de l'agence régionale de santé est présidé par le représentant de l'Etat dans la région. Il est composé de représentants de l'Etat, de membres des conseils et conseils d'administration des organismes locaux d'assurance maladie de son ressort et dont la caisse nationale est membre de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, de représentants des collectivités territoriales, de personnalités qualifiées ainsi que de représentants des usagers. Les représentants des collectivités territoriales, les personnalités qualifiées et les représentants des usagers sont élus selon des modalités définies par décret.(...)

« Art. L. 1432-4. – La conférence régionale de santé est un organisme consultatif composé de plusieurs collèges qui concourt, par ses avis, à la politique régionale de santé. Un décret détermine les modalités d'application du présent article.

« Art. L. 1432-8. – Le personnel de l'agence comprend :
« 1° Des fonctionnaires ;
« 2° Des personnels mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 ;
« 3° Des agents contractuels de droit public ;
« 4° Des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale.

« Le directeur de l'agence a autorité sur l'ensemble des personnels de l'agence. Il gère les personnels mentionnés aux 3° et 4°. Il est associé à la gestion des personnels mentionnés aux 1° et 2°.

« Les personnes employées par l'agence ne peuvent détenir un intérêt direct ou indirect dans une personne morale relevant de sa compétence.

Chapitre III : coordination des ARS

« Art. L. 1433-1. - Un comité de coordination des agences régionales de santé réunit des représentants de l'Etat et de ses établissements publics, dont la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, ainsi que des représentants des organismes nationaux d'assurance maladie membres de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Les ministres chargés de la santé, de l'assurance-maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées, ou leur représentant, le président ; les ministres chargés du budget et de la sécurité sociale en sont membres.

« Art. L. 1433-2. - Les ministres chargés de la santé, de l'assurance-maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées signent avec le directeur général de l'agence un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'agence.

« Art. L. 1433-3. - Les modalités d'application du présent chapitre sont déterminées par décret.

Chapitre IV : La politique régionale de santé (p56 du projet de loi)

« Art. L. 1434-1. – Le projet régional de santé définit les objectifs pluriannuels des politiques de santé que mène l'agence régionale de santé dans ses domaines de compétence, ainsi que les mesures pour les atteindre. Il prend en compte les orientations de la politique nationale de santé et les dispositions financières fixées par les lois de financement de la sécurité sociale et les lois de finances.

« Art. L. 1434-2. – Le projet régional de santé est constitué :
1° D'un plan stratégique régional de santé, qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région ;
2° De schémas régionaux de mise en oeuvre en matière de prévention, d'organisation de soins et d'organisation médico-sociale ;
3° Le cas échéant, de programmes déclinant les modalités spécifiques d'application de ces schémas ;

« Art. L. 1434-5. Le schéma régional de prévention inclut notamment des dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé et à la sécurité sanitaire. Il organise, dans le domaine de la santé des personnes, l'observation des risques émergeants et les modalités de gestion des événements porteurs d'un risque sanitaire, conformément aux dispositions des articles L. 1435-1 et L. 1435-2 du présent code.

« Art. L. 1434-6. - Le schéma régional de l'organisation des soins a pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d'efficience. Il précise les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins, ainsi que les coopérations, notamment entre les établissements de santé, les établissements et services médico-sociaux, les structures et professionnels de santé libéraux. Il tient compte de l'offre de soins des régions limitrophes (...)

« Art. L. 1434-10. – Le schéma régional d'organisation médico-sociale a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre des établissements et services médico-sociaux mentionnés (...) à l'article L. 312-1 et à l'article L. 314-3-3 du code de l'action et des familles, afin notamment de répondre aux besoins de prises en charge et d'accompagnements médico-sociaux de la population handicapée ou en perte d'autonomie. (...)

« Art. L. 1434-11. - L'agence régionale de santé prépare, avec les organismes et services d'assurance maladie de son ressort (...) un programme pluriannuel régional de gestion du risque assurantiel en santé tel que défini à l'article L. 1431-2 du présent code. (...). « Il reprend les actions que les organismes et services locaux d'assurance maladie doivent mettre en œuvre dans le cadre des orientations et directives fixées par leur organisme national. (...) « Le programme est annexé au projet régional de santé.

« Art. L. 1434-14. – L'agence régionale de santé définit les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d'équipement des établissements de santé, de prise en charge et d'accompagnement médico-social ainsi que pour l'accès aux soins de premier recours. Les territoires de santé peuvent être infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux. Ils sont définis après avis du représentant de l'Etat dans la région et, en ce qui concerne les activités relevant de leurs compétences, des présidents de conseils généraux de la région. (...)

« Art. L. 1434-15. – Dans chacun des territoires mentionnés à l'article L. 1434-7, le directeur général de l'agence régionale de santé peut constituer une conférence de territoire, composée de représentants des différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire concerné. (...)

Chapitre V : moyens et outils de mise en oeuvre de la politique régionale de santé (p 59 du projet de loi)

V-section 1 : Veille, sécurité et polices sanitaires

« Art. L. 1435-1. – Le directeur général de l'agence informe sans délai le représentant de l'Etat territorialement compétent de tout évènement sanitaire présentant un risque pour la santé de la population ou susceptible de présenter un risque de trouble à l'ordre public. Pour l'exercice de ses compétences dans les domaines sanitaire et de la salubrité publique, le représentant de l'Etat territorialement compétent dispose à tout moment des moyens de l'agence. Les services de l'agence sont placés pour emploi sous l'autorité du représentant de l'Etat territorialement compétent lorsqu'un événement porteur d'un risque sanitaire peut constituer un trouble à l'ordre public. L'agence participe, sous l'autorité du représentant de l'Etat territorialement compétent, à l'élaboration et à la mise en œuvre du volet sanitaire des plans de secours et de défense. Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités d'application du présent article.

« Art. L. 1435-2. - Dans les zones de défense, le préfet de zone dispose, pour l'exercice de ses compétences, des moyens de l'ensemble des agences régionales de santé de la zone de défense. Leurs services sont placés pour emploi sous son autorité, lorsqu'un événement porteur d'un risque sanitaire peut constituer un trouble à l'ordre public au sein de la zone.

V-section 2 : contractualisation avec les offreurs de services en santé

« Art. L. 1435-3. - L'agence régionale de santé conclut les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens prévus à l'article L. 6114-1 du présent code. Elle peut conclure les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens prévus à l'article L. 313-11 du code de l'action sociale et des familles ainsi que, dans des conditions définies par décret, des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens avec les réseaux de santé, les centres de santé et les maisons de santé. (...)

« Art. L. 1435-4. - L'agence régionale de santé peut proposer aux professionnels de santé conventionnés, aux centres de santé, aux établissements de santé, aux établissements d'hébergement pour personnes âgées et dépendantes, aux maisons de santé, aux services médicosociaux, ainsi qu'aux réseaux de santé de son ressort, d'adhérer à un contrat d'amélioration des pratiques en santé. (...)

« Art. L. 1435-5. - L'agence régionale de santé organise, dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat, la mission de service public de permanence des soins mentionnée par l'article L. 6314-1 du présent code. (...)

V-section 3 : Accès aux donnés de santé « Art. L. 1435-6. - L'agence régionale de santé a accès aux données nécessaires à l'exercice de ses missions contenues dans les systèmes d'information des organismes d'assurance maladie (...)

V-section 4 : Inspections et contrôles

« Art. L. 1435-7. - Le directeur général de l'agence régionale de santé peut désigner, parmi les personnels de l'agence respectant des conditions d'aptitude technique et juridique définies par décret en Conseil d'Etat, des inspecteurs et des contrôleurs pour remplir, au même titre que les agents mentionnés à l'article L. 1421-1, les missions prévues à cet article. (...) Le directeur général de l'agence, sur le rapport d'un agent mentionné au premier alinéa du présent article ou à l'article L. 1421-1 du présent code, est tenu de signaler au représentant de l'Etat territorialement compétent, ainsi qu'aux directeurs généraux de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, et de l'Agence de la biomédecine toute situation susceptible d'entraîner la mise en œuvre des mesures de police administrative qui relèvent de leur compétence. (...)

Article 30 de a loi (p 70 du projet de loi)

I. - A la date d'entrée en vigueur prévue au I de l'article 32 de la présente loi, dans chaque région (...) l'agence régionale de santé est substituée, pour l'exercice des missions prévues à l'article 26, aux activités de l'Etat, de l'agence régionale de l'hospitalisation, du groupement régional de santé publique, de l'union régionale des caisses d'assurance maladie, de la mission régionale de santé ainsi que, pour la partie des compétences transférées, de la caisse régionale d'assurance maladie. (...) II. - Les fonctionnaires d'Etat exerçant (...) leurs fonctions dans les services de l'Etat ou dans les organismes de droit public dont les activités sont transférées aux agences régionales de santé sont affectés dans ces agences. Ils conservent le bénéfice de leur statut. Les fonctionnaires hospitaliers et territoriaux exerçant (...) leurs fonctions dans les services de l'Etat ou dans les organismes de droit public au titre d'activités transférées aux agences régionales de santé poursuivent leur activité au sein de ces agences dans la même situation administrative que celle dans laquelle ils étaient placés antérieurement. Les praticiens hospitaliers exerçant (...) leurs fonctions dans les services de l'Etat ou dans les organismes de droit public au titre d'activités transférées aux agences régionales de santé poursuivent leur activité au sein de ces agences (...). Les agents contractuels de droit public exerçant (...) leurs fonctions dans les services de l'Etat ou dans les organismes de droit public au titre d'activités transférées aux agences régionales de santé sont transférés dans ces agences. (...) Les agents contractuels de droit privé (...) exerçant leurs fonctions dans les organismes d'assurance maladie au titre d'activités transférées aux agences régionales de santé sont transférés dans ces agences. (...)

Article 31 (p72 du projet de loi)

Dans chaque région, et dans la collectivité territoriale de Corse, un responsable préfigurateur de l'agence régionale de santé est chargé de préparer la mise en place de l'agence. A cette fin, il négocie et signe les conventions prévues à l'article 30 de la présente loi et assure le suivi des modalités de dissolution des organismes existants et de transfert des biens et des personnels.

Il élabore le projet d'organisation des services, prépare et arrête le budget du premier exercice et négocie et signe avec les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie le premier contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

Pour accomplir les missions que lui sont confiées, il fait appel au concours des services compétents de l'Etat, ainsi que de ceux de l'agence régionale de l'hospitalisation, du groupement régional de santé publique, de l'union régionale des caisses d'assurance maladie et de la caisse régionale d'assurance maladie.

Pour aller plus loin :

Le dossier de la loi HPST sur le site du Sénat
La version du 18 mars 2009 votée à l'assemblée nationale
La version du 20 février 2009 du titre I de la loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients à la santé et aux territoires (site de l'assemblée nationale). Texte résultant des délibérations de l'Assemblée nationale à l'issue de la troisième séance du jeudi 19 février 2009 (pdf, 59 pages).Le dossier de l'assemblée nationale.
La version du 22 octobre 2008 de la loi Hôpital, Patients, Territoires, Santé (site du ministère de la santé) et le dossier de presse à l'occasion de la présentation au conseil des ministres.
Communiqué de presse du collectif inter-associatif sur la santé du 16 octobre 2008 à propos de la loi HPST.
La version du 22 septembre 2008 de la loi Hôpital, Patients, Territoires, Santé (site du SNIASS).
La version du 12 septembre 2008 de la loi Hôpital, Patients, Territoires, Santé.
Le rapport Larcher du 10 avril 2008 sur l'évolution des missions de l'hôpital.
Le rapport Bur en conclusion des travaux de la mission sur les agences régionales de santé, déposé à l'assemblée nationale le 6 février 2008.
La version intégrale du rapport Ritter sur les ARS (pdf, 706 ko)
Le dossier de l'association professionnelle des inspecteurs de l'action sanitaire et sociale sur les ARS. Offre de nombreux liens sur le thème.
Pour un pôle de santé publique et de prévention fort et structurant au sein des ARS, un point de vue de la société française de santé publique (22 avril 2008). Pour poursuivre et multiplier les débats sur les enjeux et l'importance d'une place majeure de la prévention dans le cadre des ARS, la SFSP a ouvert un site spécifique pour faciliter les débats sur le thème dans toutes les régions de France.

Rougeole : outils pratiques

Pierre-Yves Bello — 2009-02-23T09:15:52Z

Des liens vers des informations et des outils pratiques relatifs à la rougeole et à la gestion de cas isolé ou groupés.

Vos remarques et suggestions sont les bienvenues.

Textes réglementaires ou officiels

Plan national d'élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale 2005-2010
Circulaire DGS/SD5C/2005/ du 4 juillet 2005 relative à la transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire en cas de rougeole et la mise en oeuvre de mesures préventives autour d'un cas ou de cas groupés
Fiche de DO de la rougeole
Avis du CSHPF relatif à la surveillance de la rougeole en France du 26 septembre 2003

Prélévements biologiques

Attention, le CNR Rougeole a changé depuis janvier 2009 (Arrêté du 22/01/2009). Il s'agit dorénavant du laboratoire de virologie humaine et moléculaire (Pr Freymuth), CHU de Caen (Avenue Georges Clemenceau, 14033 CAEN, Tel : 02 31 27 25 53 ; Fax : 02 31 27 25 57).

Fiche à propos de la confirmation biologique en cas de rougeole (3 pages, PDF, site InVS)
page 1 et 2 : recommandations à propos de la confirmation biologique
Page 3 : questionnaire à adresser au CNR avec l'échantillon

Vaccination :

Calendrier vaccinal 2008
Le vaccin contre la rougeole (Guide des vaccinations 2008)
La vaccination triple rougeole-oreillons-rubéole (Guide des vaccinations 2008)
Site de l'assurance maladie dédié à la vaccination rougeole-oreillons-rubéole à l'attention du grand public

Eléments d'épidémiologie :

Epidémiologie en France

Le dossier InVS sur l'épidémiologie de la rougeole
Measles resurgence in France in 2008, a preliminary report. Parent du Châtelet , D Floret, D Antona, D Lévy-Bruhl. Eurosurveillance, Volume 14, Issue 6, 12 February 2009
Outbreak of measles in two private religious schools in Bourgogne and Nord-Pas-de-Calais regions of France, May-July 2008 (preliminary results). U Noury, J Stoll, S Haeghebaert, D Antona, I Parent du Châtelet3, The investigation team. Eurosurveillance, Volume 13, Issue 35, 28 August 2008.

Epidémiologie en Europe

Situation en Europe : bilan 2006/2007 : Measles in Europe : an epidemiological assessment. M. Muscat, H. Bang, J. Wohlfahrt, S. Glismann, K. Mølbak, for the EUVAC.NET group. Lancet (2009) 10.1016/S0140-6736(08)61849-8 published online Jan 7
Site Européen sur les maladies infectieuses à prévention vaccinale : EUVAC.net

Outils pour l'investigation et la gestion

Des fiches d'investigation rougeole, une calculette rougeole (en saisissant la date de début des signes et la date de début de l'éruption vous obtiendrez une estimation des périodes utiles (contamination, contagiosité...) pour la gestion d'un cas de rougeole, divers courriers types et des documents pédagogiques sont accessibles sur le dossier rougeole proposé par la CIRE-IDF sur l'Intranet DRASS-DDASS Île de France (attention, accés réservé).

Sites de référence :

Dossier rougeole du Ministère de la santé
Dossier rougeole de l'InVS
Le guide 2008 des vaccinations (INPES)
Dossier rougeole : Valise de veille sanitaire (Tiki-Wiki). Site d'accès restreint, vous devez disposer d'un identifiant et d'un mot de passe pour y accéder.
Dossier rougeole de l'OMS
Bibliographie rougeole sur le site CISMEF

Les infections respiratoires aiguës dans les collectivités de personnes âgées

Pierre-Yves Bello — 2009-01-05T15:07:02Z

Les personnes âgées, particulièrement celles vivant en collectivité, présentent une vulnérabilité aux infections respiratoires aiguës (IRA) basses. Ces infections constituent la première cause de mortalité d'origine infectieuse en établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD). Cet article fournit des éléments utiles à la prévention, la surveillance et la prise en charge des IRA dans cette population. - Veille sanitaire